Суха гангрена причини, симптоми, лікування / гангрена

Сухий гангреною називають відмирання м'яких тканин з втратою вологи, яке може відбуватися під дією руйнівних чинників або через припинення кровопостачання.

Безпосередніх причин розвитку сухої гангрени є безліч - як руйнують можуть виступити дуже різні чинники, а критичне порушення кровопостачання тканин здатне розвинутися на тлі багатьох захворювань і патологічних станів.

Суха гангрена не тільки критична своїми наслідками - а саме повною втратою життєздатності тканин. Патологія супроводжується вираженим больовим синдромом, через якого страждають пацієнти, і тільки при її прогресуванні біль слабшає.

Вид тканин, уражених сухою гангреною, характерний, і діагноз ставлять на підставі клінічної картини. Але для з'ясування причин патології потрібні будуть додаткові методи діагностики. В основі лікування - хірургічне втручання.

Загальні дані

Суха гангрена виникає в будь-якому віці, в будь-якої етнічної групи і практично з однаковою частотою вражає пацієнтів обох статей. Для кожного віку характерні свої причини. Так, якщо у дітей гангрена частіше розвивається на тлі вродженої патології кровоносних судин, то у дорослій категорії пацієнтів гангренозние зміни спостерігаються через придбаних судинних порушень (наприклад, вікових атеросклеротичних).

Це досить специфічне захворювання - характерними для нього є муміфікація тканин і зміщення зони некрозу від периферії до центру (наприклад, від кінчиків пальців кисті до долонь).

Ще одним відмітним ознакою сухої гангрени в списку патологій, які ведуть до омертвіння тканин, є те, що на відміну від вологої гангрени:

при ній в організм не надходить великої кількості токсичних речовин;
суха гангрена не характеризується схильністю до поширення на здорові тканини - уражаються тільки ті тканинні масиви, кровопостачання яких було порушено, або ж які були пошкоджені різними патологічними факторами (радіаційними, хімічними і так далі).

З іншого боку, небезпека полягає в тому, що при приєднанні інфекційного агента суха гангрена може переходити у вологу з усіма витікаючими наслідками - швидким поширенням на зачеплені тканини і вираженим інтоксикаційним синдромом.

Так як причини виникнення сухої гангрени дуже різні, пацієнтів з таким діагнозом можуть курирувати лікарі декількох спеціалізацій - травматологи, комбустіологи (займаються проблемами опікової медицини), судинні хірурги та інші.

причини

Безпосередня причина сухого змертвіння - це прогресуюче порушення з боку клітинних структур, що розвивається через вплив на них різних факторів. В кінцевому результаті воно веде до загибелі цих клітинних структур.

Розрізняють дві великі групи причин, що провокують суху гангрену:

власне фактори, що ушкоджують;
будь-які порушення кровотоку.

Фактори, що ушкоджують, які ведуть до розвитку і прогресуванню сухої гангрени, діляться на:

фізичні;
хімічні.

У свою чергу, фізичні фактори, здатні привести до виникнення описуваної патології, бувають:

термічні;
механічні;
електричні;
променеві.

Термічні фактори частіше, ніж інші, призводять до формування сухої гангрени, а з них найбільш частими є низькі температури. Найчастіше описувана патологія формується при обмороженнях. Вони можуть настати при:

впливі на тканинні структури температури починаючи з 15 градусів нижче нуля;
більш високою (але мінусовій) температурі при наявності підвищеної вологості.

Слід врахувати, що на тлі обморожень здатна розвиватися і волога гангрена - характер змертвіння буде залежати від:

кількості вологи в тканинах;
наявності або відсутності в них інфекційного агента.

Під механічними факторами розвитку сухої гангрени мається на увазі травматичне вплив на тканини. При цьому травма може бути кваліфікована "всього лише" як забій - тим не менш, при незначних видимих порушеннях здатні розвинутися критичні порушення клітинних структур, які приведуть до омертвіння тканин.

Зверніть увагу

Сухе омертвіння тканин з їх подальшою муміфікацією здатне розвинутися після впливу електрострумом високої напруги. Суху гангрену, що виникла з цієї причини, діагностувати нескладно - ділянки змертвіння формуються в тих місцях, де увійшов і вийшов електричний струм, а також в області спалених тканинних структур.

Променевої фактор, який може спричинити виникнення сухої гангрени, впливає на тканини при контакті з радіоактивними речовинами або обладнанням. Це трапляється:

в силу професійної діяльності - а саме при ігноруванні правил техніки безпеки або відсутності захисних засобів / пристосувань;
при несанкціонованому доступі до таких речовин або обладнанню;
у воєнний час при застосуванні радіоактивної зброї.

До розвитку сухого некрозу часто призводить вплив концентрованих кислот - вони викликають згортання в клітинах білкових структур. При цьому утворюються зони так званого коагуляционного (сухого) некрозу - на відміну від колликвационного (мокрого), що спостерігається при вологій гангрені.

Фактично будь-який виражене тривале порушення кровопостачання може стати поштовхом для розвитку сухого некрозу. Найчастіше причинами виступають такі судинні патології, як:

діабетична ангіопатія - генералізоване (поширене) ураження кровоносних судин при цукровому діабеті. При цьому розрізняють макро- і мікроангіопатію - з ураженням відповідно великих і дрібних судин;
облітеруючий атеросклероз - формування атеросклеротичних бляшок на внутрішній поверхні судини, що веде до звуження його просвіту і, як наслідок, погіршення кровотоку;
облітеруючий ендартеріїт - хронічне запальне ураження артеріальних судин з їх поступової облітерацією (зарастанием), в результаті чого настає звуження судин аж до повного закриття їх просвіту і, як підсумок, змертвіння тканин, так як вони позбавлені харчування. Переважно уражаються артерії нижніх кінцівок;
васкуліт - запальне ураження судинної стінки з її подальшим руйнуванням.

Рідше до описуваної патології призводять:

тромбоз - закупорка просвіту судини тромбом (кров'яним згустком), який формується на внутрішній поверхні судинної стінки;
емболія - закупорка судини мобільним об'єктом, який був занесений потоком крові і буквально застряг у вузькій частині судинного просвіту. Як емболів можуть виступати відірвалися тромби, бульбашки повітря, жирові тканини (особливо це характерно при переломі великих трубчастих кісток), конгломерати паразитів і так далі;
механічні пошкодження магістральних (великих) судин. Можуть виникнути при травматичному ураженні м'яких тканин (різані, колоті, рубані, рвані, вогнепальні рани) або при недбалому проведенні медичних інвазивних маніпуляцій (біопсії, пункції, оперативного втручання різних видів).

При тромбозі, емболії або механічному пошкодженні судини частіше виникає волога гангрена, її ж суха різновид в цих випадках розвивається хіба що у ослаблених пацієнтів.

Також виділяють ряд факторів, які безпосередньо суху гангрену не викликають, але можуть сприяти її розвитку. До таїмо сприяючих чинників належать:

мала кількість рідини в уражених тканинах;
загальні і місцеві анатомо-фізіологічні особливості;
умови зовнішнього середовища - вплив вологості, температури, сонячного опромінення і так далі;
відсутність інфекції в області поразки (її наявність сприяє розвитку вологої гангрени);
куріння.

Невелика кількість рідини в тканинних структурах органу, який вражений, створює несприятливі умови для приєднання інфекції і розкладання, сприятливі - для муміфікації (висихання мертвих тканин).

Загальні особливості, що сприяють розвитку гангрени (не тільки сухий, але і вологою), це погіршення загального стану організму. Його причин - безліч:

інтоксикація на тлі того чи іншого захворювання;
перенесена гостра або діагностована на даний момент хронічна інфекція;
зміна складу крові;
захворювання стратегічно важливих систем - серцево-судинної і дихальної;
порушення обміну речовин;
погіршення харчування (аж до голоду)

і багато інших.

важливо

Чим більше виражені зневоднення і загальне виснаження хворого, тим вище шанс розвитку сухого, а не вологого некрозу.

До місцевих сприяючих чинників належать:

деякі анатомічні особливості судинної системи (розсипний тип артерій);
вираженість колатералей (обхідних судин) і судинних анастомозів ( "містків" між судинами);
здавлювання судини гематомою, пухлиною, стороннім тілом;
швидкість, з якою розвиваються порушення кровообігу. Необхідно пам'ятати, що при поступових порушеннях кровообігу в основному розвивається суха гангрена, тоді як при гострих - волога.

важливо

Високодиференційовані тканини (наприклад, нервова) при сухій гангрені гинуть швидше, ніж менш диференційовані.

Основними зовнішніми факторами, які здатні спровокувати розвиток сухого некрозу, є перепади температурного режиму:

охолодження області, яка була пошкоджена, призводить до посилення судинного спазму - через це кровообіг погіршується ще більше;
надмірне нагрівання тканин в осередку ураження веде до того, що обмін речовин прискорюється. Як результат, енергетичний ресурс тканин вичерпується швидше, а це при недостатності кровопостачання тканин призводить до утворення некротичних вогнищ. Знову таки, обов'язковою умовою розвитку сухий, а не вологої гангрени є відсутність інфекції.

Якщо описані процеси супроводжуються інфікуванням, то суха гангрена переходить у вологий.

Куріння - один з найнебезпечніших чинників, які можуть сприяти омертвіння тканин. Нікотин впливає таким чином на судини, що вони звужуються, кровотік по ним погіршується, до тканин надходить менша кількість кисню і поживних речовин - таке тканинне голодування підштовхує до розвитку змертвіння, а якщо воно вже настало - прискорює його.

розвиток патології

Суха гангрена найчастіше виникає в м'яких тканинах кінцівок, рідше - внутрішніх органів. Результат при цьому різний:

в першому випадку омертвіла ділянка відторгається;
при сухій гангрені внутрішніх органів некротичні тканини поступово витісняються сполучною тканиною.

Описується порушення не є самостійною патологією, воно завжди розвивається як наслідок ушкодження тканин (травми) або будь-якого патологічного процесу.

При сухій гангрені з боку тканин відбуваються такі послідовні зміни:

зморщування;
висихання;
мумифицирование.

Уражені тканини масиви поступово зменшуються в об'ємі і стають більш щільними. За кольором вони темно-коричневі або чорні з характерним синюватим відтінком - така забарвлення зумовлене розпадом гемоглобіну. Розвивається повна втрата чутливості, але зі збереженням больових відчуттів протягом деякого часу.

Відзначено такі відмінні риси сухої гангрени:

на будь-якій стадії некрозу мертві тканини не видають неприємного запаху;
некроз поширюється до місця закупорки судини або до того рівня, на якому сформовані бічні (обхідні) артерії.

Через деякий час утворюється так званий демаркаційної вал - своєрідна межа між мертвими і здоровими тканинами.

Перехід сухої форми гангрени у вологу можливий на початкових стадіях патологічного процесу, коли в тканинах зберігається якась кількість рідини. Далі шанси інфікування істотно знижуються, так як сухі мертві тканини не є сприятливим середовищем для розвитку інфекційного процесу.

симптоми

Клінічна картина залежить від стадії розвитку патології.

Скарги пацієнта на початковій стадії розвитку сухої гангрени наступні:

болю;
порушення чутливості;
зміна забарвлення шкіри;
порушення функцій.

Характеристики болів:

по локалізації - в області ураженого сегмента (пальця, долоні, передпліччя, гомілки, в місці проекції ураженого внутрішнього органу і так далі);
по поширенню - іррадіація можлива в сусідні тканини, але в разі, якщо в патологічний процес залучені нервові структури (стовбури, гілки);
за характером - спершу ниючі, потім різкі смикають;
по вираженості - больовий синдром розвивається по висхідній, спершу виникають слабкі больові відчуття, які потім посилюються (аж до нестерпних). Різке ослаблення болів - поганий прогностичний ознака: він свідчить про омертвінні нервових структур, яке найчастіше настає при тотальному некрозі;
по виникненню - болі розвиваються практично з самого початку змертвіння, далі прогресують.

Зверніть увагу

Больовий синдром виникає через наявність живих нервових клітин в масиві мертвих тканин, а також через розвиток реактивного набряку, який з'являється вище області некрозу.

Порушення чутливості може бути не пов'язане з больовим синдромом. В основному воно проявляється у вигляді почуття оніміння. Спершу німіють ділянки м'яких тканин на периферії, далі оніміння поширюється на центральні області. Ступінь порушення чутливості залежить від характеру травматичного впливу, ступеня пошкодження і його характеру. Можливо як незначне зниження чутливості, так і її повна відсутність - причому, останній може розвинутися раптово, без попереднього поступового зниження.

Колір шкірних покривів над ураженими тканинами змінюється наступним чином: шкіра спершу блідне, а потім набуває мармурову забарвлення, а далі - чорну з синявою.

Порушення функції розвивається в міру змертвіння тканин - кінцівки не здатні забезпечувати рухової активності, підшлункова залоза перестає постачати інсулін і травні ферменти і так далі.

Розпад відмерлих тканин при описуваної патології слабо виражений, всмоктування токсичних продуктів практично не спостерігається, тому загальний стан пацієнта задовільний або близьке до нього.

діагностика

Діагноз описуваної патології ставлять на підставі скарг пацієнта, анамнезу (історії) хвороби і фізикального обстеження. Додаткові методи потрібні для з'ясування причини, яка призвела до розвитку некрозу - від її розуміння залежить тактика лікування.

При фізикальному обстеженні виявляється наступне:

при огляді - шкірні покриви в місці ураження чорні з характерним синюшним або багряним (рідше) відтінком, відзначається відшарування некротичних тканин, тканинні масиви в області поразки виглядають як такі, що втратили обсяг;
при пальпації (промацуванні) поверхневих ділянок - тканини холодні на дотик, при ураженні кінцівок пульс на них не прощупується. При пальпації живота - різка біль у місці проекції омертвілого органу, симптоми подразнення очеревини;
при аускультації живота (вислуховуванні фонендоскопом) при підозрі на некроз внутрішніх органів - у разі розвитку перитоніту перистальтичні кишкові шуми різко ослаблені або зовсім не вислуховуються.

Інструментальні методи обстеження, які можуть бути інформативними в діагностиці сухої гангрени, такі:

флебографія - в венозні судини вводять контрастну речовину, потім роблять рентгенологічні знімки, на них виявляють патологію вен, що спровокувала некроз тканин;
ангіографія - принцип той же, що і при проведенні флебографії, але контрастну речовину вводять в артеріальні судини;
доплерографія - ультразвукове дослідження судин верхніх або нижніх кінцівок;
КТ-артеріографія - томографічне дослідження периферичних артерій, при якому проводять сканування артерій під час проходження по ним рентгеноконтрастного речовини;
магнітно-резонансна томографія судин (МРТ) - дослідження стану судинної стінки за допомогою електромагнітних хвиль;
оглядова рентгенографія органів грудної клітини або живота - виконується при підозрі на наявність сухої гангрени внутрішніх органів;
комп'ютерна томографія внутрішніх органів (КТ);
магнітно-резонансна томографія внутрішніх органів (МРТ).

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять між патологіями, які могли спровокувати розвиток сухої гангрени - наприклад, між облітеруючий атеросклероз і ендартеріїтом.

ускладнення

Суху гангрену часто супроводжують такі ускладнення, як:

виражене порушення функції уражених тканин кінцівок або внутрішніх органів;
перитоніт - запалення очеревини при ураженні внутрішніх органів.

лікування

Суха гангрена - патологія вкрай несприятлива, так як веде до безповоротної втрати тканин. Але виражена інтоксикація відсутня, а схильності до поширення змертвіння на здорові тканини немає, тому немає потреби проводити видалення некротичних вогнищ в терміновому порядку.

Тактика лікування наступна:

спокій;
накладення асептичної пов'язки в разі поразки кінцівок - проводиться для того, щоб попередити інфікування ураженої області і перехід сухої гангрени у вологу;
при ураженні кінцівок - циркулярні новокаїнові блокади. Вони виконуються для усунення спазму колатеральних судин, які хоча б частково компенсують недостатність кровопостачання;
поліпшення харчування тканин - ін'єкційна вітамінотерапія, внутрішньовенне крапельне введення білкових препаратів, глюкози;
антибактеріальна терапія - для профілактики приєднання інфекційного процесу.

Якщо сформувався демаркаційної вал в області видимих тканин, уражених некротическим процесом, то омертвілі ділянки видаляють хірургічним шляхом. Відторгнення мертвих тканин може відбуватися самостійно, але цей процес здатний розтягнутися на кілька місяців, тому його не чекають, а роблять активні оперативні дії. При підозрі на суху гангрену внутрішнього органу проводять порожнинну операцію, тактика при цьому залежить від ступеня ураження - проводять висікання мертвих тканин або повне видалення ураженої структури.

важливо

При переході сухого некрозу у вологий необхідна негайна ампутація кінцівок та широка видалення м'яких тканин.

Після закінчення реабілітаційного (відновлювального) періоду проводять пластичні і реконструктивні операції, щоб відновити зовнішній вигляд і функцію кінцівки.

профілактика

Профілактика сухої гангрени полягає в:

уникнення будь-яких форм пошкодження тканин, а якщо таке настало - швидко купірувати пошкодження;
профілактиці патології периферичної судинної системи, а якщо вона розвинулася - її негайне купірування;
відмову від куріння.

прогноз

Прогноз при сухій гангрені є сприятливим для життя пацієнта, але залишається несприятливим для пошкодженої області - її зберегти не вдається. Прогноз для життя погіршується при переході сухої гангрени у вологу.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант