Передлежання плаценти - одне з серйозних ускладнень вагітності, при якому неможливі природні пологи, а крім того, великий шанс на те, що розвинуться ускладнення, через які ризикують загибеллю і плід, і його мати. У зв'язку з цим подібні вагітності ведуться з осою ретельністю, щоб не допустити небезпечних кровотеч в силу відшарування подібної, ненормально розташованої плаценти. Жінці нерідко доводиться довго перебувати в стаціонарі і постійно перебувати під наглядом лікарів. Але виносити і народити здорового малюка цілком можливо. Важливо знати про цю патологію якомога більше.
Передлежання плаценти: що це?
У матці виключно при вагітності, з метою харчування і розвитку плода формується тимчасовий орган - плацента. Він росте і розвивається паралельно з плодом, а після його народження, плацента разом з плодовими оболонками відокремлюється від стінок матки. Від плаценти, що має дві сторони - плодову, і материнську, відходь пуповина, це драглистий, сполучнотканинний тяж, всередині якого проходять судини, по яких кров надходить до плоду, приносячи йому кисень і поживні елементи для життя і видаляючи вуглекислоту і продукти метаболізму.
При фізіологічно розвивається вагітності плацента розташовується в області дна матки (звернена вгору, до грудної клітки матері частина) або по бічних її стінках. Це пов'язано з тим, що ці частини матки більш товсті і багато кровоснабжаются, що дозволяє плоду добре і повноцінно розвиватися, не страждаючи від дефіциту харчування і кисню. Якщо ж при імплантації зародок розташувався в області нижнього сегмента, ближче до шийки, і плацента почала розвиватися так, що при своєму розвитку повністю або частково перекрила вихід з матки - кажуть про її передлежанні. Це ускладнення вагітності, яке не тільки порушує харчування плоду, так як стінки матки в цій частині не такі потужні, але і стає перешкодою для природного народження дитини, вихід з матки перекритий плацентою, яка ніяк не може народитися вперед дитини. Якщо вона почне відшаровуватися і відходити при пологах, це загрожує кровотечею і загибеллю матері і плоду.
Класифікація видів предлежания можливі
Подібна патологія вагітності має кілька класифікацій, але найбільш часто застосовують такі варіанти:
- повне передлежання, це розташування плаценти, повністю перекриває внутрішній зів матки (отвір, через яке народжується малюк). При такому розташуванні плацента своїми частками переходить з однієї стінки на другу, нависаючи над маточним зевом. При цьому плодові оболонки при акушерському дослідженні не визначаються.
- неповне передлежання плаценти, або ж часткове. При ньому плацента не повністю розташована над маточним зевом, частково його перекриваючи.
У цьому типі предлежания виділяють два варіанти:
- бокове передлежання, при ньому одна або дві частки плаценти переходять на матковий зів, визначаються плодові оболонки з їх типовою шорсткістю.
- крайове передлежання, при якому ділянку плаценти розташований в області внутрішнього маткового зіва, але не покидає його меж (тобто, отвір закритий тільки частково).
Низька плацентация: особливості
Особливим варіантом, близьким до предлежанию плаценти, але не настільки критичним, вважається низька плацентация. При ній немає навіть часткового прикривання маточного зіва зсередини, але плацента розташована критично низько до області зіву, менше 5 см від області внутрішнього зіву в періоді третього триместру гестації і менше 70 мм від області внутрішнього зіву на терміни до 26-ти тижнів вагітності.
Зверніть увагуВідносно низькій плацентації при вагітності лікарі більш прихильні в прогнозах, особливо якщо вона виявляється в ранні терміни. При ньому кровотеча, що загрожує життю плода і матері виникає рідко, і плацента на тлі прогресування вагітності має тенденції до міграції, пересуванню вгору за рахунок зростання матки і розтягування її волокон.
За рахунок цього в міру збільшення термінів можливо і розширення проміжку між маточним зевом і краєм плаценти. Зазвичай вона піднімається вгору, за рахунок чого стан низької плацентації усувається до кінця вагітності, і відповідно всі ускладнення, які пов'язані з передлежанням і крайовим розташуванням плаценти, при цьому стані зникають. При низькій плацентації пологи цілком можливі природним шляхом.
Чому плацента розташовується неправильно?
Зазвичай для такого ускладнення повинні бути певні передумови, і помічено, що ці обидві патології найбільш типова для повторних вагітностей і пологів. У первісток подібне ускладнення буває рідко.
важливоОсновними факторами, які можуть вплинути на атиповий розташування плаценти, можуть ставати зміни ендометрія в силу різних органічних причин (проблеми будови).
До них відносяться запальні процеси в матці в результаті інфекцій, що проводяться неодноразово оперативних втручань і абортів, операції кесаревого розтину. Залишили грубі рубці на матці, втручання з приводу видалення вузлів міоми, а також після багаторазових і мали ускладнення пологів. Крім перерахованих, можуть також мати значення:
- Невидаленого міома матки значного розміру в області дна і стінок
- Ендометріоз, патологія, при якій ендометрій утворюється в нетипових для нього місцях
- Інфантилізм з недорозвинення матки або пороками в її розвитку (сідлоподібна, з перегородками, дворога)
- багатоплідна вагітність
- Запальні процеси в області шийки матки, анатомічні дефекти від попередніх пологів
- Наявність істміко-цервмкальной недостатності (шийка матки слабка і не може утримати плід).
Виявлено також і вплив самого зародка в періоді імплантації, з виділенням їм особливих речовин. Так, при проникненні в матку з маткової труби зародок імплантується в місце, де найбільш багата кровоносна мережу і оптимальні умови для розвитку. В ході імплантації їм виділяються особливі протеолітичні ферменти, що розчиняють ендометрій і занурюють його в товщу. Якщо цей процес уповільнений, тоді в області дна матки зародок може прикріпитися, сповзаючи ближче до шийки, і тільки там він встигає закріпитися, в подальшому формуючи навколо себе плаценту, яка і буде в міру зростання перекривати вихід з матки.
Основні симптоми передлежання
Зверніть увагуВласне, до початку ускладнень ці обидві патології вагітності ніяк себе не проявляє. Вона не дає болю, нездужання або проблем в зростанні живота.
Найчастішим і типовим її проявом, яке одночасно є і ускладненням вагітності, є рецидивуючий кровотеча. Виникати кровотечі мул кров'янисті виділення, мазня можуть в різні терміни, починаючи з самих ранніх. Багато про що це визначається локалізацією плодового яйця і ступенем предлежания. Найчастіше повторні кровотечі формуються з другої половини, коли плацента і матка активно ростуть, і плід вже тисне на стінки і область плаценти. На останніх тижнях, у міру почастішання тренувальних сутичок, спостерігається зазвичай почастішання і посилення інтенсивності кровотеч.
Основною причиною появи крові на білизні при передлежанні є відшарування окремих ділянок плаценти над маткових зевом, так як ендометрій здатний до активних і сильних скорочень, а плацента - немає. Плацента також не встигає розтягуватися слідом за стінками матки в міру прогресування термінів вагітності, і в зоні найбільшого розтягування і напруги, вона відшаровується від стінки матки, оголюючи судини, якими кров.
важливоЗ огляду на той факт, що саме нижні сегменти матки найбільш розтяжні до кінця вагітності, зрозумілий ще і той факт, чому в нормі плацента повинна бути на дні або з боків матки - там менше скоротність і розтяжність тканин.
Передлежання може собі не проявити до пологів, але з початком активних повторюваних скорочень матки плацента починає відшаровуватися, формуючи жізнеугрожающіе кровотечі і утворення гематом між нею і стінкою матки, що загрожує асфіксією плода. при цьому ніякого болю жінка не відчуває, у плаценти немає больових рецепторів, так само як і у ендометрія, їх відшарування непомітна для жінки, видно тільки кров на білизну і прогресуюче погіршення здоров'я через втрату крові.
Зверніть увагуКров втрачає не тільки мати, а й плід, до того ж через що залишилися зони прикріплених плаценти він отримує мало кисню, що призводить до гострої гіпоксії і асфіксії, якщо відшарується більше половини площі.
Особливості кровотеч: провокатори і симптоми
Як провокуючих чинників для скорочень матки при подібній аномалії розташування плаценти можуть виступити різні фактори - фізичні навантаження, інтимна близькість, різкі кашлеві поштовхи на тлі простуди, дослідження лікарем на кріслі, запори з підвищенням внутрішньочеревного тиску при напруженні, прийом гарячої ванни або похід в сауну.
Є деякі відмінності в розвитку кровотеч на тлі повного і часткового передлежання, про які варто пам'ятати лікаря і самої вагітної жінки:
Якщо це повне передлежання:
Кровотеча зазвичай виникає на тлі повного здоров'я, навіть без впливу провокуючих чинників і будь-яких суб'єктивно неприємних, тим більше больових, відчуттів. При цьому воно рясне і може за короткий період привести до великої крововтрати і загрозу життю. Також спонтанно вона може сама і припинитися, але через певний проміжок часу знову відновлюється. Або воно може в подальшому мати вигляд виділень кров'янистого характеру і мізерного обсягу, але з'являються регулярно. На останніх тижнях гестації кровотеча може відновитися або ж різко посилюється за інтенсивністю.
Якщо це неповне передлежання:
Кровотеча зазвичай виникає в кінці терміну гестації, або ж починається перед самим початком пологів, у міру посилення помилкових сутичок або при переході їх в істинні. За силою кровотеча залежить від обсягу відшарувалася майданчики плаценти, чим більший обсяг тканин відшарувався від стінки матки, тим рясніше втрата крові. Ніякого болю чи дискомфорту в області статевих шляхів і низу живота при цьому немає.
При цьому часто повторювані кровотечі, які є типовими для предлежания, по більшій частині випадків призводять до розвитку постгеморагічної форми анемії (виникає від втрат крові), в аналізах крові вони дає зниження гемоглобіну і гематокриту паралельно зі зменшенням обсягу еритроцитів.
Чим ускладнюється передлежання плаценти
На тлі наявного предлежания вагітність нерідко ще й ускладнюється іншими патологіями. До них відноситься загроза переривання, що обумовлюється тими ж факторами, що і саме передлежання. Нерідко на тлі передлежання, особливо якщо воно повне, формуються передчасні пологи, з народженням дитини різного ступеня недоношеності.
У майбутніх мам, які мають передлежання, нерідко виявляється гіпотонія вагітних, вона типова для 35% випадків, що пов'язано з анемизацией організму і зміною тонусу судин. Для того щоб уникнути всіх можливих ускладнень і кровотечі, при веденні вагітних в стінах стаціонару, їм призначаються препарати для зниження маточного тонусу і зменшення збудливості і скоротливості м'язів.
Типовий для таких вагітних і гестоз - це ускладнення другої половини вагітності, при якому підвищується тиск, розвиваються набряки і проявляється білок в сечі. Він призводить до різких порушень матково-плацентарного кровообігу, що призводить до гіпертензії і набряків, а також порушення роботи нирок, через що масивно втрачається білок. Передлежання і гестоз взаємно обтяжують і обтяжують перебіг вагітності.
Зверніть увагуЗа рахунок розлади функціонування органів і систем при гестозі різко порушується згортання функція крові, що призводить до рецидивів кровотеч, які зупиняються набагато гірше в силу того, що в дрібних судинах не відбувається тромбування.
Також передлежання плаценти загрожує і недостатністю плаценти в плані доставки кисню і поживних речовин до плоду, що призводить до відставання його в масі і зростанні, і призводить до формування ЗВУР (синдром недорозвинення дитини в утробі). Та частина плаценти, що відшаровується при кровотечі, відключається з функціонування, і не може брати активну участь в газообміні і харчуванні плода. Назад після відшарування ця частина плаценти вже не приростає, зазвичай формується гематома, що перешкоджає відновленню цілісності плацентарної площадки.
При наявності передлежанняплаценти страждає і положення плода, нерідко воно стає поперечним або косим, що несприятливо для його розвитку і призводить до того, що при його рухах матка ще сильніше розтягується, що створює передумови для відшарування плаценти і кровотечі. Для пологів це перешкодою не буде, враховуючи той факт, що природними вони бути не можуть, а при кесаревому розтині положення плода врахують лікарі.
Як ставиться діагноз при даній аномалії?
Власне, діагностика плацентарного предлежания в сучасному акушерстві складнощів не має. По-перше, типовими будуть скарги майбутньої мами на возобновляющиеся кровотечі або мажучі, кров'янисті виділення. Зазвичай повторювані з середини терміну гестації кров'янисті виділення створюють припущення про повному передлежанні, тобто аномально розташованої плацентою на всьому колу маточного зіва закритий вихід. Якщо ж трапляється кровотеча в завершальні тижні вагітності або вже на початковому етапі пологів - це часткове передлежання, аномально лежить плацентою лише частково перекритий вихід.
Якщо виявлені кровотечі, лікарю необхідно уважно оглянути жінку на кріслі, оцінюючи стінки піхви зі станом шийки матки за рахунок дзеркал, щоб виключити травматичні чи інші причини кровотечі. Також при подібному піхвовомудослідженні майбутніх мам досить чітко визначаються ознаки аномально розташованої плаценти. Але подібні прийоми здатні посилити кровотечу або можуть спровокувати інші ускладнення.
Тому сьогодні провідним, при цьому найбільш інформативним в постановці подібного діагнозу стає УЗД. На ньому оцінюється розташування разом із загальними розмірами плаценти, її будова і виявлення кров'яних скупчень між нею і матковими стінками. За рахунок УЗ-сканування з'ясовується - повне чи передлежання, або тільки частина плацентарної площадки перекриває зів (яке з неповних). При дослідженні плаценти, коли підозрюється стан предлежания, стає важливим визначення площі плаценти з точними розмірами дефекту (відшарований ділянку), ступеня порушення кровотоку в судинах плода і пуповини. Також в динаміці можна оцінити міграцію плаценти в терміни до 34 тижнів, коли вона може ще змінити своє становище за рахунок зростання нижнього сегмента матки.
особливості УЗД- діагностики передлежанняплаценти
Коли при дослідженні, спираючись на дані УЗ-сканування визначено передлежання (причому, воно повне), категорично заборонено застосовувати вагінальні дослідження, щоб не провокувати кровотеч. Коли є лише часткове передлежання, критеріями його стає довжина проміжку від краю плаценти до отвору, що становить внутрішній зів. Якщо це 50 мм або менший розмір, це низько розташована плацента. Коли ж в зоні внутрішнього зіву виявляється плацентарна тканина - це передлежання. З терміну другого і потім третього триместрів гестації, до періоду 28-ій тижні, про становище плаценти судять по вимірюванню проміжку від внутрішніх країв маточного зіва до плацентарної тканини, порівнюють цей розмір з діаметром головки дитини.
Якщо виявляється аномальне положення плаценти, його динамічно контролюють за даними УЗД протягом строків до 34-ох тижнів вагітності, коли плацента займе своє остаточне положення. Так, для оцінки в динаміці проводять як мінімум три дослідження в терміни 16-ій тижні, потім в 25 тижнів і 35 тижнів.
Рекомендовано проведення УЗД прі не порожньому сечовому міхурі, так буде краще видно положення матки і плаценти. Додатково можна за рахунок УЗ-сканування визначити гематому під плацентарної майданчиком і стінкою матки (якщо вже встановлено, що передлежання є). При подібній гематоми кровотечі розвиваються не завжди і не у всіх матусь, і немає вилиття крові з маткової порожнини. Якщо відшарування становить не більше 25% площі, життя плода може нічого не загрожуватиме, але при збільшенні її до однієї третини і більше плід може гинути від внутрішньоутробної гострої гіпоксії.
Як ведеться вагітність при подібну проблему
У кожній ситуації тактику ведення вагітності буде індивідуально підбирати акушер-гінеколог, виходячи з того, як часто виникають кровотечі і наскільки ні виражені, кокой обсяг крові втрачається жінкою і які наявні ускладнення і ступінь анемії. Якщо не з'явилися кровотечі на початку гестації (до середини терміну), жінці можна перебувати вдома, спостерігаючи у лікаря поліклініки з дотриманням особливого режиму дня і з усуненням будь-яких чинників-провокаторів. Обмежені будь-які навантаження, стреси і накладено сувору заборону на інтимну близькість. По досягненню терміну вагітності в 24 тижнів і більше необхідно стаціонарне спостереження, навіть якщо самопочуття відмінне і немає кров'яних виділень і будь-яких скарг. Проводиться підтримуюча терапія і лікування всіх супутніх розладів для того, щоб довести вагітність до встановлених термінів в 37-38 тижнів. Це допустимо при рідкісних і необільних кровотечах, при нормальному загальному стані самої жінки на тлі цілком нормального розвитку плода.
Навіть якщо кровотеча було одноразово, і потім все з вагітністю добре, після терміну в 24 тижні її не виписують з стаціонару до народження крихітки.
Якщо ж стан створює побоювання, тоді в умовах клініки для вагітних показаний особливий режим ведення:
- Дотримання постільного режиму практично завжди
- призначення медикаментів, які знімають збудливість і скоротливу активність міометрія
- Лікування анемії за рахунок призначення залізо-містять медикаментів, при вираженій, що не усуненою крововтраті - застосування кровозамінників розчинів і неподобств,
- Корекція матково-плацентарної недостатності.
Коли в стаціонарі вагітність доношена до терміну 37-ми тижнів і більше, але збереглося стан передлежанняплаценти, виходячи з наявної ситуації, планується розродження і починається підготовка до операції.
Як ведуться пологи: операція чи ні?
Беззастережне показання до кесаревого розтину, проведеного як планова операція, відноситься повне передлежання плаценти. Як би не хотілося жінці, пологи природним шляхом фізично неможливі, тому як плацента перекриває вихід з матки, відшарується до народження плода і призведе до його гострої асфіксії і загибелі в утробі матері. Крім того, плацента не дасть передлежачої частини плоду - голівці або сідницях, вставитися в малий таз. У міру скорочень матки відшарування плаценти відбувається в прогресуючому темпі, від чого може загинути від крововтрати в пологах і мати.
На тлі неповного передлежання і при наявності ще й ускладнень у вигляді тазового передлежання, неправильне розташування плоду в матці, рубців після оперативних пологів раніше або при многоплодии, при віці жінки після 30 років і вузькому тазі, наявності багатоводдя, проводиться також кесарів розтин як планова операція. Якщо ж ускладнень при неповному передлежанні немає, немає кровотечі і навіть виділень, лікар чекає моменту початку активної родової діяльності, проводячи амніотомію (розкриває плодовий міхур). Якщо після цього відкривається кровотеча (що означає відшарування плаценти), проводять екстрене кесарів розтин.
Якщо кровотеча відкривається при неповному передлежанні до початку активної родової діяльності, проводиться розрив плодового міхура. При подібній процедурі опускається голівка плода в області малого тазу може притискати край плаценти по зоні її відшаровування, і припиняє кровотечу. У ситуації, коли кровотеча не зменшується чи ні ознак зрілості шийки матки, лікарі приймають рішення - проводиться екстрене кесарів розтин. Якщо ж шийка зріла і немає більше кровотечі, віддається перевага до розродження крихти крізь природні родові шляхи.
Які ускладнення можуть бути у вагітних або породіль?
Подібне ускладнення вагітності небезпечно як протягом гестації, так і на початку пологів і після їх завершення. так, протягом вагітності можлива загроза переривання і гіпоксія плода, синдром ЗВУР і загибель дитини, кровотечі. Крім цього, нерідко при передлежанні плаценти можливо ще і щільне її прикріплення і прирощення плаценти, що загрожує ускладненнями в третьому періоді пологів, коли потрібно відшарування плаценти від маткових стінок. Якщо вона не відійде, доводиться з метою порятунку життя матері йти на операцію по екстирпації матки (видалення її з перев'язкою судин).
Найбільш часте ускладнення - кровотеча, яке починається як при вагітності, так і з початком активної родової діяльності, у міру почастішання сутичок. У цей випадку лікарі вдаються при частковому передлежанні до розтину плодових оболонок як спробу усунення відшарування. З метою зменшення ризиків при подібних патологіях лікарі в 80% випадків вибирають для розродження планове кесарів розтин.
Чи можна народити самій з передлежанням плаценти
Вести пологи природно можна при низькій плацентації і частковому передлежанні, якщо дитина розташований головкою вниз і родова діяльність активна, шийка матки дозріла, і після розтину міхура немає кровотечі. Крім кровотечі, ускладненнями в таких пологах може стати слабкість родових сил і розвивається на цьому тлі гіпоксія плода.
важливоПри веденні пологів природним шляхом необхідний постійний КТГ-моніторинг плоду і за тим, як скорочується матка. Жінка проводить перший період пологів з датчиками на животі, які фіксують маткову активність і сутички, і на тлі них зміна серцебиття плода. Ознаки ускладнень за даними моніторингу - привід для негайного екстреного кесаревого розтину.
Після природних пологів може відновлюватися кровотеча з силу порушення процесу відділення плаценти, так як вона распложена в області нижніх відділів матки, які скорочуються гірше. Може знадобитися введення жінки в наркоз і ручне відділення посліду. Може виникати велика крововтрата в силу зниженого тонусу матки і пошкодження судинних сплетінь в області її шийки при нетиповому розташуванні плаценти, яка відшарувалася на великій площі.
Парецкі Алена, педіатр, медичний оглядач