Істміко-цервікальна недостатність

Патологія вагітності, яка характеризується неспроможністю перешийка і шийки матки, що призводить до її мимовільного переривання, називається істміко-цервікальної недостатністю або ІЦН. Стан шийки матки в період гестації має величезне значення, оскільки вона відіграє роль запирательного кільця і ​​не дозволяє плоду і плодовим оболонок завчасно покинути маткову порожнину. При наявності ІЦН шийка матки починає передчасно розм'якшуватися і зменшуватися, що призводить до її відкриття і нездатності утримати плід в матці до 28-тижневого терміну. Найчастіше патологія діагностується у 2 триместрі, рідше в 3 триместрі.

важливо

ІЦН становить небезпеку для плода і сприяє його передчасному народженню. Крім того, ІЦН провокує проникнення інфекції в порожнину матки, інфікування, як самого плоду, так і плодових оболонок.

Патологія діагностується у вагітних в 0,2 - 2% випадків. Встановлено, що головною причиною невиношування в пізніх термінах гестації є саме істміко-цервікальна недостатність (від 40 до 50%).

Класифікація

Згідно етіопатогенезом розрізняють 2 види патології:

• органічна ІЦН. Обумовлена ​​травматичними ушкодженнями шийки матки, після яких в цервікальному каналі формується рубець. Оскільки основною тканиною рубця є сполучна, у якій відсутня еластичність, то шийка матки втрачає здатність скорочуватися, що і веде до формування патології. Даний тип ІЦН починає проявлятися в пізніх термінах гестації, коли жінка значно прибуває у вазі.
• функціональна ІЦН. Обумовлена ​​або гормональними порушеннями або розладом співвідношення м'язових і сполучнотканинних елементів в цервіксе. Внаслідок перерахованих змін шийка матки не здатна виконувати запирательную функцію, втрачає свою щільність, стаючи надмірно податливою і розтяжною.

важливо

Даний вид ІЦН усе великим розкриттям цервікального каналу в міру збільшення терміну гестації. Спостерігається вже в першому триместрі вагітності (10 - 12 тижнів).

Що сприяє виникненню ІЦН

Виникнення органічної ІЦН провокують такі чинники:

• травматизація шийки матки під час пологів (пологи великим плодом, в тазовому передлежанні, багатоплідні пологи, стрімкі і швидкі пологи);
• виконання акушерських операцій під час пологів (ваккум-екстракція плода, накладання акушерських щипців, ручний контроль порожнини матки, ручне відділення посліду);
• виконання плодоразрушающей операції;
• порушення цілісності шийки матки в процесі пологів, діагностичних вискоблювання, медичних абортів;
• операції на шийці матки;
• диатермокоагуляция шийки матки;
• діагностичні гінекологічні маніпуляції, що вимагають розширення цервікального каналу.

Функціональна ІЦН розвивається при наявності наступних причин:

• гіперандрогенія;
• багатоплідність (зростає рівень гормону релаксину);
• генітальний інфантилізм;
• стимуляція овуляції гонадотропними гормонами;
• дисфункція яєчників;
• склерополікістоз яєчників;
• аномалії розвитку матки;
• недолік прогестерону.

До загальних факторів ризику розвитку даної патології відносять:

• куріння, алкоголізм, наркоманія;
• передбачуваний велику вагу плоду (4000 і більше гр.);
• важкі фізичні навантаження в період виношування;
• надлишок навколоплідної рідини;
• вагітність не одним плодом.

Симптоми ІЦН при вагітності

Характерних симптомів ІЦН не існують, тому патологію запідозрити досить складно. Клінічна картина захворювання безпосередньо пов'язана з терміном гестації. У першому триместрі про наявність ІЦН можуть свідчити ознаки загрозливого аборту, який супроводжується незначними кров'яними виділеннями з статевих шляхів на тлі відсутності болів або невеликого дискомфорту внизу живота. Пізніше, у 2 - 3 триместрах, патологія призводить до антенатальної загибелі плоду, що супроводжується пізнім викиднем або передчасними пологами. У пізніх термінах можлива поява таких симптомів, як рясні слизові або мізерні кров'янисті виділення, що тягнуть болі внизу живота і в поперековій ділянці.

Зверніть увагу

Навіть при регулярному відвідуванні вагітної жіночої консультації структурні зміни цервікса виявити складно, оскільки гінекологічний огляд на кріслі проводиться тільки в критичні строки або при наявності у майбутньої мами будь-яких специфічних скарг.

Лікар, провівши гінекологічний огляд, може запідозрити почалася патологію при виявленні укорочення і / або надмірного розм'якшення цервікса. В цьому випадку акушер направляє жінку на позачергове УЗД.

діагностика

В діагностиці захворювання важливу роль відіграють дані анамнезу і вагінального дослідження. При зборі анамнезу слід звертати увагу на такі фактори:

• що відбулися в минулому мимовільні викидні або передчасні пологи без виражених больових відчуттів;
• втрати вагітності в 2-х і більше випадках;
• справжня вагітність наступила після тривалого лікування безпліддя, особливо після ЕКЗ.

Під час вагінального дослідження акушер в дзеркалах і при пальпації виявляє пролабує плодовий міхур, розм'якшення нижнього сегмента матки, низьке стояння передлежачої частини плоду, вкорочений і размягченную шийку матки. Явною ознакою ІЦН вважається проходження пальця лікаря за внутрішній зів.

Золотим стандартом діагностики патології є трансвагінальне УЗД.

При проведенні ехографії виявляється вкорочення цервікса. До 22 - 24 тижні гестації довжина шийки матки в нормі становить 45 мм у первісток і 35 мм у повторнородящих, в більш пізніх термінах вона відповідно дорівнює 35 мм у первісток і 30 мм у повторнородящих. Скорочення цервікса до 25 мм і менше свідчить про явну ІЦН і вимагає проведення хірургічного лікування. Другим типовим УЗ-симптомом патології виступає V-подібне розширення цервікального каналу. У ряді випадків при проведенні УЗ-сканування пацієнтку просять злегка тугіше або покашляти. Дана проба дозволяє виявити дилатацію цервікса у відповідь на фізичне навантаження.

важливо

У разі виділення вагітної в групу ризику з невиношування або виявлення ознак ІЦН до вагітності УЗД з вагінальним датчиком виконується кожні 2 тижні.

Лікування ІЦН при вагітності

Виявлення ІЦН вимагає від вагітної дотримання ряду рекомендацій:

• обмеження фізичних навантажень;
• уникнення стресових ситуацій;
• дотримання статевого спокою весь період гестації;
• відмова від занять спортом;
• зміна роботи при наявності шкідливих факторів праці (нічні зміни, виробничі шкідливості).

Лікування патології проводиться двома способами: консервативним і оперативним.

хірургічний метод

Даний метод передбачає накладення швів на цервікс для запобігання її подальшої дилатації і звуження цервікального каналу. Операція проводиться в стаціонарних умовах під внутрішньовенним знеболенням. Перед оперативним втручанням виконується контрольне УЗД, на якому оцінюються стан плода, локалізацію плаценти і розміри цервікса. Також напередодні операції проводиться забір вагінальних мазків на мікрофлору, в разі виявлення запалення призначається місцева протизапальна терапія.

Умови для оперативного лікування:

• спроможність плодового міхура;
• відсутність ознак внутрішньоутробної гіпоксії плода;
• термін гестації менше 28 тижнів;
• відсутність кольпіту.

Після накладення швів вагітною призначаються антибактеріальні, спазмолітичні і Токолітичні препарати курсом на 5 - 7 днів. При нормальному перебігу післяопераційного періоду пацієнтку виписують додому через 3 - 5 дня. Видалення швів проводиться при досягненні 37 тижнів, а також при виникненні ускладнень (нагноєння або прорізування швів), при початку родової діяльності або при допологовому відходження вод.

Протипоказання до оперативного лікування:

• наявність ознак інфекції сечостатевих шляхів;
• звичне невиношування;
• внутрішньоутробні вади розвитку плода, що вимагають переривання вагітності;
• гіпертонус матки;
• ознаки відшарування плаценти (кров'янисті виділення);
• ознаки хоріоамніоніта;
• неспроможність рубця на матці;
• хронічні соматичні захворювання, що вимагають переривання вагітності.

консервативне лікування

Консервативна терапія проводиться за допомогою акушерського пессарія - кільця Мейєра. Суть дії полягає в звуженні цервікса і запобігання подальшого його розкриття. Пессарій виготовлений з латексу, при його надяганні краю впираються в вагінальні стінки, що не дозволяє песарії випасти. Кільце надягає як в профілактичних цілях, тобто при "закритому" цервіксе, так і після накладення швів для попередження їх прорізування. Кільце необхідно витягувати кожні 3 дні, обробляти і встановлювати знову.

Переваги використання пессарія:

• простота установки і вилучення;
• застосування в амбулаторних умовах;
• можливість установки в терміні 28 і більше тижнів;
• відсутність наркозу.

Показання до консервативного лікування:

• жінки, які відносяться до групи ризику з невиношування;
• наявність пізніх викиднів, передчасних пологів в минулому;
• вагітність, що наступила після тривалого лікування безпліддя;
• вагітні старше 30 і молодше 18 років;
• генітальний інфантилізм;
• багатоплідна вагітність;
• грубі рубці на шийці матки;
• прогресуюча ІЦН.

Прогноз і профілактика

Прогноз залежить від виду ІЦН, наявності супутніх запальних захворювань сечостатевої сфери, терміну гестації та ступеня розкриття цервікального каналу. Несприятливий прогноз при невеликому терміні вагітності і значною дилатації шийки матки. При своєчасній діагностиці та адекватному лікуванні ІЦН вагітність доношує до передбачуваної дати пологів 70 - 80% пацієнток.

Профілактичні заходи включають: планування вагітності і своєчасне лікування гормональних порушень, обов'язковий огляд і ушивання розривів цервікса після пологів, дбайливе виконання процедур, пов'язаних з розширенням шийки матки, виконання пластичних операцій на цервіксе при його грубої деформації рубцями.

Созинова Анна Володимирівна, акушер-гінеколог