Традиційно лазерне омолодження шкіри обличчя асоціюється зі шліфуванням СО2 і Er: YAG лазерами, при якій ефект омолодження обумовлений руйнуванням епідермісу і пошкодженням дерми, що призводить до реорганізації її структурних компонентів з проміжним включенням механізмів загоєння ран. Однак стимулювання колагену і позаклітинної матриці можливо і при значно менших пошкодженнях шкіри, завдяки чому знижується ризик виникнення ускладнень і скорочується тривалість післяопераційного періоду. Ці дослідження привели до широкого впровадження в практику неаблятівного омолодження шкіри, так званої також фотоомолоджуванням.
Володимир Олександрович Цепколенко
д.м.н., професор, заслужений лікар України,
президент Українського товариства естетичної
медицини, генеральний директор Українського
інституту пластичної хірургії
і естетичної медицини "Віртус"
Неаблятівное фотоомолоджування - це процес, при якому світлова енергія використовується для контрольованого термічного впливу на окремі компоненти дерми без пошкодження епідермісу з метою усунення вікових змін шкіри (в тому числі і зморшок), а також змін, пов'язаних з впливом навколишнього середовища. Омолодження відбувається в результаті стимуляції утворення нового колагену і синтезу позаклітинної матриці. Крім того, неаблятівное омолодження повинно включати в себе усунення вторинних ознак вікових змін шкіри, які не є виключно структурними (поверхнева діспігментаціі, телеангіектазії, гірсутизм, розацеа).
Таким чином, ми охарактеризували два види неаблятівного фотоомолодження: перший передбачає структурні зміни в коллагене і сполучної тканини і спрямований на зменшення зморшок, пор, еластозу; другий застосовується при судинних, пігментних і запальних явищах, пов'язаних з інволюційному-дистрофічними змінами шкіри.
Всі джерела енергії, що застосовуються в даний час для фотоомолодження, об'єднує використання шкірних хромофоров як осередків термічного пошкодження, навколо яких стимулюється вироблення нового колагену і подальшого відновлення пошкодженого колагену зі стимуляцією і відновленням фібробластів. Однак в даний час відомі й інші механізми фотоомолодження. Запальні цитокіни, що виникають в результаті пошкодження або некрозу клітин і є ознакою загоєння рани, впливають на виділення фибробластами таких білків позаклітинної матриці, як колаген I типу, фибронектин, декорін. Одночасно виробляються шкірні ферменти (матриксних металлопротеінази ММП), що руйнують частину утворюється колагену і інші компоненти позаклітинної матриці, що сприяє ремоделированию тканини (наприклад, ММП-1 - коллагеназа - перешкоджає надмірному утворенню колагену I типу, імовірно, збільшуючи відносну частку колагену інших типів, які не утворюють фібрил і підвищують еластичність шкіри).
До найбільш часто використовуваних в фотоомолоджування лазерів відносяться:
1. Відомий спектр випромінювання:
- Nd: YAG і Nd: YVO4 лазери з подвоєнням частоти, КТР (зелений 532 нм);
- імпульсний лазер на барвниках (жовтий 585-595 нм);
- рубіновийлазер (680 нм).
2. Інфрачервоний спектр випромінювання:
- діодні лазери (800-950 1450 нм);
- Nd: YAG і Nd: YVO4 лазери (1064 нм);
- Nd: YAG лазер (1320 Нм);
- Er: glass лазер (1540 нм).
До першої категорії відносяться лазери видимого діапазону, випромінювання яких переважно поглинається гемоглобіном і меланіном. Ці лазери в основному використовуються для лікування вторинних вікових змін (телеангіектазії, пігментації, гірсутизму, акне) (табл. 4).
Рекомендації щодо застосування неаблятівного омолодження шкіри при різних вікових змінах
| вікові зміни | вид лазера |
| телеангіоектазії | Nd: YAG і Nd: YVO4, КТР, 532 нм |
| пігментація | Рубіновий, 680 нм; олександритовий, 755 нм |
| неглибокі зморшки | Nd: YAG, 1064 нм; діодний лазер, 810 нм |
| Зморшки середньої глибини | Nd: YAG, 1064 1320 нм; діодний 1450 нм; Er: glass, 1540 нм |
| Свіжі вугрові висипання | Олександритовий, 755 нм; діодний лазер, 810 нм |
Друга категорія - джерела інфрачервоного випромінювання, що поглинається в рівній мірі гемоглобіном, меланіном і водою (зі збільшенням довжини хвилі відсоток поглинання водою істотно зростає). Інфрачервоні хвилі використовуються для термічного пошкодження дерми і запуску реакції неоколлагенеза.
При виборі конкретного лазера необхідно знати, яке дійсно вплив на тканини надає його випромінювання, а не перебільшені дані виробників. Знаючи потужність приладу, хромофор, яким поглинається енергія (гемоглобін, меланін, вода або все разом), а також діаметр плями і параметри імпульсу, лікар може вибрати найбільш підходящу лазерну систему для кожного конкретного випадку. Наприклад, неможливо провести фотоомолоджування пігментованого освіти приладом з довжиною хвилі 1450 нм, так як в цьому випадку енергія переважно поглинається водою, а не меланіном.
фракційний фототермоліз
Фракційне омолодження є новим способом лазерної обробки, при якому створюються численні зони теплового пошкодження - мікротермальние лікувальні зони (МЛЗ) (рис. 2.5-20), оточені недоторканими ділянками епідермісу і дерми. Неушкоджені ділянки шкіри сприяють швидкому відновленню мікроскопічних пошкоджень (рис. 2.5-21), що уможливлює високоенергетичну обробку з мінімальним ризиком побічних ефектів.
Після фотокоагуляции протягом доби відбувається переміщення життєздатних клітин з периферії МЛЗ, на місці МЛЗ розвивається асептичне запалення, в процесі якого некротичні уламки клітин і позаклітинних структур частково фагоцитируются мігруючими в зону запалення макрофагами. Через 1 годину після закінчення опромінення визначаються ясно окреслені стовпці епідермального і дермального ушкоджень, а покриває роговий шар залишається неушкодженим. Утворені мікроскопічні епідермальні некротичні залишки складаються з пошкоджених епідермальних і дермальних клітин, а також меланіну і еластину. Ці частинки витісняються трансепідермальних в період між 3-м і 7-м днем після лазерної обробки. Усередині оброблених ділянок виявлялися клітинні маркери загоєння ран дермальной поверхні і синтезу нового колагену: білки температурного шоку 70, колаген III, ядерний антиген проліферуючих клітин, альфа-гладкий м'язовий актин.
Пролиферативная стадія запалення, що розвинувся на місці МЛЗ, включає в себе синтез нових структурних елементів епідермісу і дерми, а також реорганізацію навколишнього простору. Процес загоєння відрізняється від спостережуваного при інших методиках, оскільки знаходяться між МЛЗ інтактні зони шкіри містять велику кількість життєздатних клітин, внутріепідермальних стовбурові клітини і фібробласти. Таким чином, відновлення мікроструктури шкіри в зоні впливу відбувається швидко, з мінімальними побічними ефектами.
У клінічному вираженні фракційне омолодження сприяє досягненню високоякісних клінічних результатів, нерідко схожих з дією абляційних лазерів, при відсутності таких побічних ефектів, як постійна гипопигментация або рубцювання.
На відміну від інших неабляціонних лазерів, неабляціонний фракційний фототермоліз можна безпечно використовувати без охолодження завдяки мікроскопічним ділянках обробки, що мінімізує ризик великого нагріву. Проте, на практиці нерідко доводиться вдаватися до засобів охолодження на додаток до попередньої місцевої анестезії через відчутних, а часом і значних больових відчуттів в ході обробки. Найбільш часто використовуються пристрої примусового повітряного охолодження.
Фракційний абляціонний фототермоліз
Фракційні СО2 і Er: YAG лазери розроблялися з метою досягнення клінічних результатів, порівнянних із застосуванням звичайних абляційних лазерів. Дані пристрої забезпечують абляцию епідермісу і термічне пошкодження дерми різної глибини, що сприяє більш вираженої реакції загоєння і супутнього дермальному фіброзу. В результаті спостерігається більш істотний клінічний ефект у порівнянні з неабляціоннимі технологіями, а час загоєння і ризик рубцювання значно менше, ніж при використанні звичайних абляційних лазерів.
Абляціонний фракційні лазери забезпечують клінічно видиме поліпшення стану лицьових зморшок, фотоповрежденія, постакне і еластичності шкіри навіть після одного сеансу обробки. На відміну від традиційних абляційних лазерів є можливість проводити обробку тільки під місцевою анестезією і без інтенсивного охолодження. Фракційна абляція не викликає ексудації, а для догляду за відкритою ранової поверхнею потрібно 1-2 дні. При наявності в анамнезі рецидивуючого перебігу herpes simplex перед проведенням процедури рекомендується противірусна профілактика. Також можливий профілактичний прийом антибіотиків при наявності відповідних показань. Гіпопігментація і перманентне рубцювання не відзначається (рис. 2.5-22, рис. 2.5-23).
Основні моменти фотоомолодження шкіри
Неабляціонние технології омолодження шкіри здійснюють відновлення структури дерми без істотного пошкодження епідермісу.
Лазери з довжинами хвиль від 500 до 800 нм рекомендується використовувати для корекції вторинних вікових змін (телеангіоектазій, пігментації, гірсутизму, акне).
вплив випромінювання в діапазоні 1064-1450 нм забезпечує поліпшення зовнішнього вигляду шкіри, її структури і функції шляхом утворення нового колагену і синтезу позаклітинної матриці без пошкодження епідермісу.
Неабляціонний фракційний фототермоліз відрізняється значною клінічною ефективністю, можливістю застосування його на будь-якій ділянці тіла, а також лікування пацієнтів з усіма типами шкіри по Фітцпатріку.
Найбільш ефективним і в той же час безпечним способом корекції вікових змін (як первинних, так і вторинних) є метод абляціонного фракційного фототермоліза, забезпечує оновлення мікроструктури шкіри і малий термін реабілітації для пацієнтів.
.