Післяпологові кровотечі провокуючі фактори, методи боротьби

Якщо після завершення пологів з статевих шляхів породіллі починає інтенсивно виділятися кров в кількості, що перевищує 0,5% ваги жінки, говорять про післяпологовому кровотечі. Подібні кровотечі систематизують як ранні і пізні. У разі виник кровотечі або відразу після пологів, або під час двогодинного проміжку після їх завершення (ранній післяпологовий період), говорять про раннє. Кровотеча, яке виникло в період з моменту закінчення раннього післяпологового періоду до закінчення 42-х діб, називається пізнім.

Зверніть увагу

Фізіологічна крововтрата після родового акту становить 0,5% в перерахунку на масу тіла жінки або приблизно 400 мл. При наявності супутньої акушерської або загальної патології (гестоз, низький гемоглобін, коагулопатія) допустимої крововтратою після завершення пологів вважається 0,3% від ваги породіллі.

Характеристика післяпологових виділень

Після вигнання плода починається 3 період пологів, який називається послідовно і характеризується відділенням посліду (дитяче місце). Тривалість третього періоду становить близько 30 хвилин, частіше 10 - 12. На місці відділення посліду в маткової порожнини утворюється велика ранова поверхня. Для затягування рани потрібен час, а процесу регенерації супроводжують виділення - лохії. Післяпологові виділення - це рановий секрет, що складається в перші 2 доби з крові і частинок децидуальної оболонки.

важливо

Інтенсивні кров'яні виділення після пологів спостерігаються двоє, максимум три доби. При появі рясних, з кров'яними згустками або тривалих кров'яних виділень після закінчення 3 днів необхідно терміново звернутися за медичною допомогою.

Надалі лохії стають кров'янисті-серозними, бурими, потім жовтувато-серозними, а їх обсяг щодня зменшується. До 10 - 12-ї доби після пологів лохи світлішають і стають білими. Виділення припиняються повністю до 6 післяпологовий тижня. У міру інволюції матки змінюється і склад післяпологових виділень. Основними компонентами лохий виступають лейкоцити, слизовий секрет, кров'яна сироватка, відмерлі клітини слизової матки, тканинна рідина. Кількість виділень за весь післяпологовий період коливається в межах 500 - 1500 мл.

Причини післяпологових кровотеч

Появі кровотечі після пологів сприяє безліч факторів:

1. Порушена скоротність матки. Гіпотонічна кровотеча обумовлено зниженим тонусом і сократимостью матки. При повній втраті тонусу матки і її здатності скорочуватися матка стає "паралізованою", а кровотеча з органу називається атоническим. Порушення тонусу і скоротності матки відбувається в двогодинний проміжок після пологів, чому сприяє наступні фактори:
   • надмірне розтягнення міометрія (багатоплідна вагітність, надлишок навколоплідних вод, великий плід);
   • втома міометрія (затяжні пологи, некоректне використання утеротоников, стрімкі пологи);
   • перенесені або придбані запальні і дегенеративні процеси міометрія.
2. Порушення відділення і / або виділення плаценти:
   • неправильне ведення послідовно періоду (спроба народження посліду шляхом тракції за пуповину, зовнішній масаж матки без ознак відділення посліду та інші);
   • локальне збільшення плаценти (частина посліду відокремилася, а інша немає внаслідок істинного прирощення, що перешкоджає маточним скорочень і провокує кровотечу);
   • затримка плацентарної часточки, часток децидуальної оболонки, обривків плодових оболонок, кров'яних згустків в маткової порожнини;
   • дискоординація родових сил.
3. Пошкодження родових шляхів:
   • вагінальні розриви;
   • шеечние розриви;
   • розрив матки (мимовільний, в результаті медичних маніпуляцій або по рубцю).
4. Порушена згортання крові:
   • прийом антикоагулянтів;
   • розвиток ДВС-синдрому;
   • вроджені коагулопатии (гемофілія та інші).

До факторів кровотечі після пологів відносяться:

• фіброміома матки;
• вік (молодше 18 і старше 35);
• аномалії розвитку матки;
• хронічний ендометрит;
• паритет (велика кількість пологів);
• безліч абортів в минулому;
• слабкість сутичок, потуг;
• аномалії плаценти (її відшарування, передлежання);
• хронічні соматичні хвороби (нирок, серця, печінки);
• гестоз.

Клінічні прояви

Симптоматика кровотечі визначається часом його виникнення (ранній, пізній). У свою чергу, ранні післяпологові кровотечі підрозділяється на гіпо- та атонічні, які розрізняються за клінічними ознаками.

Симптоматика раннього кровотечі

Даний вид кровотечі виникає в двогодинний проміжок після пологів. Саме тому ранній післяпологовий період жінка проводить в рід. залі під контролем мед. персоналу.

важливо

Після пологів жінка знаходиться на родовому столі перші 2 години. Спати в цей час породіллі не можна (кровотеча починається раптово і буває настільки потужним, що викликає втрату свідомості).

Порушення скоротності матки викликає 2 типу кровотеч:

1. атонічні. Виділення з родових шляхів інтенсивні з самого початку кровотечі і схожі на струмінь води з-під крана. При пальпації матки виявляється її в'ялість без чітких меж органу (матка після пологів не скоротилася і знаходиться вище пупка). Візуально відзначається блідість шкіри і слизових, низький артеріальний тиск, почастішання пульсу. Лікувальні заходи (зовнішній і внутрішньоматковий масаж матки) залишаються без ефекту. Атонічні кровотеча загрожує розвитком грізних ускладнень (ДВС-синдром, геморагічний шок, смерть пацієнтки) і вимагає якнайшвидшої гістерктоміі.
2. Гипотоническое. Характер кров'яних виділень хвилеподібний. Відзначається періодичне скороченням матки, яке змінюється її розслабленням і толчкообразним вилиттям крові (порції по 100 - 300 мл). У певний момент інтенсивність кров'яних виділень посилюється, матка перестає скорочуватися, кровотеча продовжується, стан породіллі погіршується, тобто гіпотонічна кровотеча переходить в атонічні. Перераховані фактори вимагають перекладу жінки в операційну.

Класифікація кровотечі за величиною крововтратиі:

• помірне - обсяг крові дорівнює 0,5 - 1% ваги породіллі (більше 400 і менше 600 мл);
• масивне - обсяг крові дорівнює 1 - 1,8% (більше 600 і менше 1000 мл);
• критичне - обсяг втраченої крові перевищує 2% ваги (1001 - 1500 мл).

Симптоматика пізнього кровотечі

Рясне виділення крові в пізньому післяпологовому періоді, як правило, обумовлено затримкою в матці плацентарної часточки, часток децидуальної або плодових оболонок або старих кров'яних згустків. Вище перераховане сприяє інфікуванню рани в матці і початку запального процесу. Рідше пізніше кровотеча провокується соматичними захворюваннями, які послаблюють імунітет і порушують репаративні процеси в слизовій матки.

Затримка часткою плаценти або кров'яних згустків перешкоджають післяпологовий інволюції матки, а самі "залишки" служать живильним субстратом для інфекційних агентів. Розпад відмерлих тканин викликає їх відторгнення від маткової стінки і подальше кровотеча.

Зверніть увагу

Чим триваліший період між пологами і початком кровотечі, тим вище ризик виникнення післяпологових септичних ускладнень.

Починається пізніше післяпологове кровотеча несподівано. Виділення, як правило, рясні, але можуть бути помірними, періодично з'являючись і зникаючи. Гінекологічний огляд дозволяє пропальпувати збільшену матку, розміри якої не відповідають дню післяпологового періоду. Ступінь щільності органу може бути різною: від м'якої, розслабленій до нерівномірного (частково щільна, частково м'яка). Виявлення болючості матки свідчить про розвиток ендоміометріта. Шийка матки сформована, але шийного каналу пропускає палець за внутрішній зів. У разі зімкнутого внутрішнього зіву, пальпируемой збільшеною, щільною і болючою матки, наявності ознак інтоксикації говорять про виникнення лохиометра.

Невідкладна допомога при післяпологовому кровотечі

Післяпологова кровотеча легше попередити, ніж лікувати. З метою профілактики кровотеч після пологів виконується ряд наступних заходів:

• двогодинне спостереження. Породілля після пологів на 2 години залишається в рід. залі на родовому столі. У зазначений проміжок часу ведеться моніторинг стану породіллі: оцінюється колір шкірних покривів, величина кров'яного тиску, серцебиття, частота дихання, характер і обсяг виділень із статевих шляхів.
• Спорожнення сечового міхура. Є обов'язковою умовою після завершення пологів. Урина виводиться металевим катетером, оцінюється її обсяг, колір. Повний сечовий міхур притискає матку, і заважає їй скорочуватися.
• огляд посліду. Після відходження посліду проводять його уважний огляд: оцінюється цілісність плаценти, наявність додаткової часточки, яка відірвалася в процесі відділення і затрималася в матці, плодові оболонки. При сумніві в повному відходження посліду показаний ручний контроль матки.
• місцева гіпотермія. Після відходження посліду на нижню половину живота поміщають міхур з льодом, що підсилює маткові скорочення.
• введення утеротоников. Виконується у вигляді внутрішньовенного крапельного вливання негайно після народження плаценти (окситоцин, ерготал, ерготамін).
• Огляд статевих шляхів. Входить в обов'язкову програму ведення раннього періоду. Оглядаються шийка матки, вагінальні стінки і промежину, встановлюється їх цілісність або пошкодження, при діагностиці розривів - ушивання.

Раннє кровотеча: заходи боротьби

Поетапна терапія гіпотонічної кровотечі:

• Виконання заходів з ведення двогодинного періоду після пологів. Виведення сечі катетером, гіпотермія живота, огляд статевих шляхів, при необхідності накладення швів на розриви, введення скорочують.
• Зовнішній масаж матки. Акушер масажує матку через передню стінку живота. Масаж проводиться акуратно і дозовано для попередження занедбаності тромбопластичних компонентів в кров жінки і виникнення ДВС-синдрому.
• Накладення затискачів на шийку, введення тампона, просоченого ефіром, в задній піхвовий склепіння
• Ручний контроль матки. Виконується для виключення пошкодження матки, ліквідації кров'яних згустків і можливих не виділили часткою плаценти. На закінчення обстеження порожнини матки проводиться її масаж на кулаці.
• Механічні методи. Якщо після вжитих заходів кровотеча продовжується, проводять притиснення черевної аорти кулаком до хребта і клеммірованіе параметрия в бічних склепіннях піхви.
• інфузійна терапія. Внутрішньовенно струменево вводиться подвійна доза утеротоников з подальшим переходом на їх крапельне введення. Також переливаються декстрани (плазма, альбумін), колоїдні і кристалоїдні розчини, препарати крові.
• Оперативне втручання. Виконується лапаротомія під ЕТН. Обсяг операції визначається причиною і типом кровотечі. При гіпотонічній кровотечі виконується ампутація матки зі збереженням придатків. Пангістеректоміі (екстирпація матки) здійснюється при відшаруванні плаценти, матці Кувелера (повністю просякнутий кров'ю орган), передлежанні плаценти і в разі масивної крововтрати, яка ускладнилася ДВС-синдромом.

Пізніше кровотеча: лікувальні заходи

При появі інтенсивних і / або тривалих кров'яних виділень в пізньому періоді дотримуються такої схеми надання мед. допомоги:

• госпіталізація в екстреному порядку;
• гіпотермія живота;
• внутрішньовенні інфузії;
• введення утеротоников;
• вишкрібання (вкрай обережне) порожнини матки;
• продовження внутрішньовенних вливань і введення скорочують;
• антибіотикотерапія;
• вітаміни і залізовмісні препарати.

Ускладнення і наслідки

Масивна крововтрата після пологів загрожує виникненням ДВС-синдрому, ниркової недостатності і летальним результатом. Перенесена масивна крововтрата може привести до післяпологовому некрозу гіпофіза і розвитку синдрому Шихана.

Созинова Анна Володимирівна, акушер-гінеколог