Внутрішньосуглобової перелом причини, симптоми, лікування / переломи

Внутрішньосуглобовим називають перелом, лінія якого повністю або частково знаходиться в порожнині суглоба. Внутрішньосуглобової перелом виділяють як окрему патологію, яка нерідко вимагає іншого підходу в діагностиці, лікувальній тактиці та проведенні реабілітаційних заходів, ніж інші травматичні пошкодження скелета.

Незважаючи на більш виражені складності, ніж при стандартному переломі, внутрішньосуглобової перелом можна лікувати не лише за допомогою оперативних методів, але і за допомогою консервативних.

Загальні дані

При внутрішньосуглобове переломі спостерігається травматичне або патологічне порушення цілісності кістки всередині суглобової капсули. Така травма в клініці вважається складною. Основна складність полягає в порушенні конгруентності (правильного зіставлення) суглобових поверхонь двох або більше кісток, які були задіяні у формуванні суглоба. А саме від того, наскільки точно були зіставлені суглобові поверхні, і залежить відновлення обсягу рухів в суглобі. Нерідко навіть, здавалося, нескладний внутрішньосуглобової перелом може спровокувати інвалідизацію людини.

важливо

Одним з головних відмінностей внутрисуставного перелому від внесуставной є те, що порушення спостерігається з боку не тільки кісткових елементів, але з боку всього суглоба як цілісної структури.

Внутрішньосуглобової перелом може виникнути в рівній мірі і в великих, і в дрібних суглобах. Найбільше значення в світлі віддалених наслідків мають внутрісуглобні переломи великих суглобів кінцівок - плечового, ліктьового, тазостегнового і колінного.

причини

Походження внутрисуставного перелому мало чим відрізняється від етіології (причинності) стандартного перелому.

Внутрішньосуглобової перелом може бути:

травматичний - через дії на кістки будь-якого зовнішнього фактора, що травмує;
патологічний - розвивається в силу того, що кісткові тканини слабшають, їх міцність знижується, і перелом може виникнути буквально сам по собі, без зовнішнього впливу (а по суті, через тиск маси тіла на ослаблену кістка).

Травматичний внутрішньосуглобової перелом зустрічається набагато частіше, ніж патологічний.

Причиною виникнення внутрисуставного перелому може бути травма:

побутова;
спортивна;
виробнича.

Окремо виділяють травми, отримані:

в автокатастрофах;
при стихійних лихах і техногенних катастрофах.

Побутові, спортивні, виробничі травми, які здатні привести до формування внутрисуставного перелому, можуть бути:

випадкові - обставини їх виникнення розцінюють як нещасний випадок;
завдані умисно.

Внутрішньосуглобової перелом може виникнути практично при розвитку будь-якого механізму травмування суглоба - часто це:

падіння (зокрема, на витягнуту кінцівку);
скручування кінцівки;
прямий удар;
непрямий вплив (в основному страждають дрібні суглоби, елементи яких втратили міцність на тлі будь-яких захворювань або патологічних станів).

У переважній більшості випадків, за винятком побутову травму, є висока ймовірність поєднаної травматизації. Так, внутрішньосуглобової перелом може поєднуватися з такими ушкодженнями, як:

позасуглобні переломи кісток кінцівок;
переломи кісток тазу;
перелом хребта;
травма органів черевної порожнини і / або грудної клітки;
черепно-мозкова травма;
травматизація сечостатевої системи

та інші.

На тлі політравми, коли нерідко доводиться в першу чергу підтримувати діяльність життєво важливих органів, виникнення внутрисуставного перелому може відійти на другий план.

Внутрісуглобні переломи шийки і головки плечової кістки в основному спостерігаються у літніх людей. Їх безпосередньою причиною виникнення є падіння на:

відведену руку;
плече;
лікоть.

Внутрісуглобні переломи ліктьового суглоба діагностуються в будь-якому віці, але в більшості випадків спостерігаються у дітей і молодих людей, які ведуть активний спосіб життя. Безпосередньою причиною виникнення такого перелому часто є падіння на:

випрямлену руку;
зігнутий лікоть.

Внутрісуглобні переломи в лучезапястном суглобі теж виникають у людей всіх вікових категорій, але в максимальному більшості випадків діагностуються у дітей або літніх. Безпосередня причина виникнення такої травми - падіння на випрямлену руку з опорою на долоню.

Внутрісуглобні пошкодження шийки і голівки стегна найчастіше спостерігаються у пацієнтів похилого віку і виникають в основному через падіння на область суглоба.

Зверніть увагу

Внутрісуглобні переломи колінного суглоба найчастіше зустрічаються у спортсменів і дорослих людей середнього працездатного віку (від 28 до 45 років). Механізм їх виникнення може бути дуже різний - від прямого падіння на колінний суглоб до подворачіванія і прямого удару по суглобу.

Внутрісуглобні переломи щиколоток діагностуються у пацієнтів практично всіх вікових категорій, найчастіше виникають через подворачіванія стопи.

розвиток патології

Щоб зрозуміти, чому внутрішньосуглобової перелом є особливим видом перелому, необхідно уявити собі анатомічна будова суглоба.

Кожен суглоб складається з двох або більше кінців кісток, які відповідають один одному за формою суглобової поверхні. Вони з'єднані між собою за допомогою капсули і зв'язок, які є сполучнотканинними структурами.

Суглобова капсула формує порожнину суглоба, яка відокремлена від інших анатомічних утворень, розташованих по сусідству. Зв'язки знаходяться всередині і зовні капсули - вони утримують кістки і не дозволяють їм занадто далеко зміщуватися від початкового положення. Самі ж кінці кісток покриті хрящем - завдяки його природної гладкості вони здатні безперешкодно ковзати одна відносно одної.

Всередині суглоба (суглобової порожнини) знаходиться невелика кількість біологічної рідини - вона виконує роль мастила. Головні функції мастила це:

полегшення ковзання суглобових поверхонь;
доставка поживних речовин до хрящової тканини.

Всі перераховані анатомічні структури разом утворюють своєрідний шарнір, елементи якого залежать один від одного. Тому якщо трапився внутрішньосуглобової перелом, порушення стосуватимуться всіх або практично всіх структур суглоба:

під час перелому порушується цілісність не тільки кістки, але і суглобового хряща;
кров з уламків, які впроваджуються в порожнину суглоба, виливається в неї - формується гемартроз;
через скупчення крові суглобова капсула розтягується, у відповідь на це розвивається реактивний набряк капсули, вона запалюється. Таке запалення є асептичним, але може приєднатися патогенна інфекція (наприклад, мікрофлора, яка знаходиться в хронічних інфекційних вогнищах), тому далі розвивається інфекційно-запальний процес;
цілісність суглобової капсули і зв'язки може порушуватися як в момент перелому, так і пізніше - через вплив на неї гострих кісткових фрагментів.

Слід врахувати, що дуже часто наслідком внутрисуставного перелому є утруднення або обмеження рухів в суглобі. Це пояснюється запуском наступного патологічного механізму. Відламки кісток зміщуються і стають неконгруентності (тобто, не відповідають один одному, не підходять за формою). Зсув відбувається з двох причин - через безпосередньої дії травмуючого агента і через вплив прикріплених м'язів, які тягнуть відламки кісток в різні боки. Якщо при такому зміщенні форму суглобових кінців не відновити або відновити неточно, механізм суглобового шарніра "ламається", це і призводить до обмеження рухів в суглобі (аж до повного "заклинювання").

Ситуація ускладнюється, якщо травмуючий агент пошкоджує поверхню суглобового хряща. Через це гладкість суглобових поверхонь втрачається, вони труться між собою, на них утворюються дрібні тріщини, які з часом стають все більш вираженими і ще більше посилюють тертя суглобових поверхонь. Такі патологічні процеси здатні привести до розвитку артрозу (незапального руйнування суглобових поверхонь і суглоба в цілому).

важливо

Внутрішньосуглобової перелом ліктьового, колінного, тазостегнового і гомілковостопного суглобів більш імовірний, ніж внесуставной, з тієї причини, що порушення їх цілісності не дозволить людині робити базові рухи.

Внутрісуглобні переломи ліктьового суглоба розцінюються як важкі з наступних причин:

конфігурація суглоба є складною - його формує багато складових частин;
при репозиції ліктьового суглоба (складанні фрагментів зламаних кісток в єдине ціле) спостерігаються технічні труднощі;
утримати відламки після репозиції при переломі цього суглоба є проблематичним (через тяги прикріплених м'язів).

При внутрішньосуглобове переломі ліктьового відростка наблюдется велика кількість типових пошкоджень, які можуть розвиватися самі по собі або в поєднанні один з одним. це:

стандартні переломи;
переломовивіхі.

У число стандартних переломів ліктьового суглоба входять:

черезвиросткових переломи;
перелом ліктьового відростка;
перелом головки променевої кістки.

До переломовивіхах, які складають морфологічну основу внутрисуставного пошкодження ліктьового відростка, відноситься перелом Монтеджа - поєднання перелому ліктьової кістки у верхній або середньої третини з вивихом головки променевої кістки.

З усіх травматичних ушкоджень кульшового суглоба до категорії найбільш складних зараховані переломи:

шийки стегнової кістки;
головки стегнової кістки.

Причиною є те, що дана ділянка кров'ю гірше в порівнянні з іншими ділянками кісток, які формують кульшовий суглоб, і іншими кістками в цілому. Через брак поживних речовин кісткові уламки зростаються, а лише "скріплюються" між собою - в ролі такого "скріпляє" ненадійного субстрату виступає рубцева тканина.

Складність внутрішньосуглобовихпереломів колінного і гомілковостопного суглобів також пояснюється їх досить складною будовою. Крім цього, на гомілковостопний суглоб випадає навантаження більше, ніж на всі раніше згадані суглоби - в силу того, що він "тримає" на собі весь тулуб і кінцівки.

Внутрісуглобні кісткові ушкодження в області плечового і лучезапястного суглобів, як правило, протікають без складнощів, які характерні для ліктьового, тазостегнового і гомілковостопного суглобів. Репозицію кісткових уламків в даному випадку проводити більш просто, а у віддаленому періоді такі переломи рідше закінчуються формуванням контрактур. Але іноді труднощі виникають при репозиції кісткових уламків, що утворилися в результаті перелому. Найчастіше це трапляється при таких клінічних обставинах, як:

формування великої кількості уламків (трьох і більше);
комбінування великих і маленьких уламків;
істотний зсув кісткових фрагментів.

За таких причин складно лікувати не тільки внутрісуглобні переломи плечового і лучезапястного суглобів, а й порушення цілісності кісткових структур іншої локалізації.

Симптоми внутрисуставного перелому

Основними ознаками внутрішньосуглобовихпереломів є:

біль;
набряк;
рухливість уламків.

Характеристики болів:

по локалізації - в місці перелому і навколо суглоба;
по поширенню - іррадіюють (віддають) в сусідні тканини;
за характером - ниючі, викручували;
за інтенсивністю - сильні, часом нестерпні, що вимагають застосування наркотичних анальгетиків;
по виникненню - постійні з моменту перелому. У складних випадках (наприклад, при політравмі) пацієнт може не відчути болю в місці перелому, вони можуть з'явитися пізніше.

Рухливість кісткових уламків при внутрішньосуглобове переломі визначається не завжди. Найбільш частою причиною цього є відсутність внутрішньосуглобових структур для вивчення. Як приклад - неможливо промацати межмищелкового піднесення при внутрішньосуглобове переломі великогомілкової кістки.

Крім загальних симптомів, властивих для всіх видів переломів, є особливості ознак внутрішньосуглобовихпереломів - в першу чергу, це:

характерна деформація суглоба;
зміна взаємовідносин (дистанції) між кістковими виступами (розпізнавальними точками).

Зверніть увагу

При внутрішньосуглобових переломах в області великих суглобів нерідко виникає гемартроз. В цьому випадку болі можуть бути більш вираженими, так як кров скупчується в замкнутому просторі суглоба і тисне на його структури.

Виразність будь-якого із згаданих симптомів досить варіабельна і іноді може не корелювати з розмірами суглоба. В цілому вона залежить від таких нюансів, як:

локація пошкодження;
його тип;
кількість уламків;
ступінь зміщення кісткових фрагментів;
наявність поєднаних пошкоджень.

діагноз

Запідозрити наявність внутрішньосуглобової форми перелому нерідко складно, так як симптоматика може не відрізнятися від клінічної картини внесуставной перелому. Тому для отримання більш детальної інформації необхідно залучити додаткові методи діагностики.

Результати фізикального обстеження наступні:

при огляді - м'які тканини в області перелому опухлі, шкірні покриви можуть бути гіперемійовані (почервонілі), пацієнт не здатний продемонструвати функціональні можливості суглоба (через порушення його структури і больового синдрому);
при пальпації - область перелому різко болюча, пальпаторно підтверджується набряклість тканин. Крепитацию ( "хрустеніе" через зсув кісткових фрагментів) виявити складно, так як кісткові фрагменти знаходяться всередині суглобової сумки.

Інструментальні методи дослідження, застосовувані в діагностиці внутрисуставного перелому, такі:

рентгенологічне обстеження - в силу того що рентгенологічне обладнання є навіть в невеликих клініках, метод залишається найбільш популярним методом діагностики внутрішньосуглобових переломів. За допомогою рентгенологічного знімка виявляють перелом, уточнюють площину пошкодження кістки, стан кісткових фрагментів, наявність вільних уламків зламу. Знімок роблять в кількох проекціях. При необхідності дослідження проводять в спеціальних укладках і тангенціальних (косих) проекціях;
комп'ютерна томографія суглоба (КТ) - комп'ютерні зрізи допоможуть з більшою точністю, ніж рентгенологічне обстеження, оцінити стан суглоба, виявити перелом і проаналізувати його характеристики;
магнітно-резонансна томографія (МРТ) - її цілі і можливості ті ж, що і при проведенні КТ, але МРТ дозволить краще оцінити стан м'яких тканин, зачеплених при внутрішньосуглобове переломі (суглобової капсули, зв'язок і так далі);
артроскопія - в порожнину суглоба вводять артроскоп (різновид ендоскопічного обладнання з оптичною системою і підсвічуванням), візуально оцінюють стан суглобових поверхонь, виявляють перелом. Артроскопія проводиться в складних випадках внутрішньосуглобових переломів;
пункція суглоба - проводиться з метою виявлення крові в суглобової порожнини.

Лабораторні методи дослідження особливого значення в діагностиці внутрисуставного перелому не мають. Застосовуються в разі, якщо перелом є патологічним - з їх допомогою виявляють зміни, характерні для захворювань, які призвели до слабкості кісткової тканини, що вилилася в перелом.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику внутрішньосуглобовихпереломів проводять з позасуглобовими ушкодженнями кістки, які знаходяться близько від суглоба.

ускладнення

Основними ускладненнями внутрисуставного перелому є:

порушення функціональних здібностей суглоба;
контрактура - тугоподвижность;
анкілоз - повне знерухомлення суглоба.

Лікування внутрисуставного перелому

У разі виявлення внутрішньосуглобового перелому в більшості випадків необхідна госпіталізація в травматологічне відділення.

Основні принципи лікування цього виду патології наступні:

максимально точне зіставлення кісткових уламків, відновлення природної структури суглоба;
мінімально можливий термін фіксації.

При кісткових пошкодженнях без зміщення накладають гіпсову пов'язку.

Якщо кісткові фрагменти змістилися, проводять:

скелетневитягування - витягування постраждалої кінцівки за допомогою спиць, проведених через кістку, і вантажу, який, долаючи скорочення м'язів і буквально відтягуючи кісткові уламки один від одного, допомагає їм встановитися в правильному положенні;
оперативне втручання - порожнину суглоба розкривають, відламки зіставляють, фіксують одним з відповідних методів.

Мета обох методів - точна репозиція змістилися уламків.

Кращим є оперативне лікування, так як воно дозволяє:

відновити руху раніше;
уникнути формування іммобілізаційний (фіксаціонних) контрактур, які розвиваються через тривале знерухомлення постраждалої кінцівки.

Після зрощення кісткових уламків в період реабілітації призначаються:

ЛФК;
фізіотерапія;
масаж.

Зверніть увагу

Масаж в реабілітаційному періоді при внутрішньосуглобове переломі призначають, оцінивши індивідуальні властивості організму - слід мати на увазі, що іноді він провокує розвиток надлишкової кісткової мозолі (особливо у дітей).

профілактика

Методи, що попереджають внутрішньосуглобової перелом, це:

уникнення впливу травмуючих чинників і ситуацій, в яких ризик бути травмованим зростає;
зміцнення кісткової тканини. Його можна досягти правильним харчуванням і фізичними заняттями.

прогноз

Прогноз при внутрішньосуглобове переломі різний і залежить від багатьох факторів - конкретного виду ураженого суглоба, ступеня травматизації, відновлюють здібностей тканин.

Перебіг, лікування і відновлення при внутрішньосуглобових переломах нерідко важчі, ніж при позасуглобових. Також після внутрішньосуглобових переломів в пізньому періоді частіше розвиваються контрактури (тугоподвижность суглоба). Але при правильному виборі лікувальної тактики та проведенні адекватних реабілітаційних заходів функції постраждалого суглоба відновлюються повною мірою.

Ковтонюк Оксана Володимирівна, медичний оглядач, хірург, лікар-консультант