Генітальний туберкульоз у жінок група ризику, симптоми і ознаки, діагностика, лікування / туберкульоз

Туберкульозна інфекція може вразити будь-який орган, інфекція може протікати безсимптомно, або, навпаки, мати яскраві клінічні прояви. Нерідко має місце рецидивуючий перебіг захворювання.

Туберкульоз був відомий ще в 1000 р.до н.е., але тільки в 1744 році Морганьи після розтину 20-річної жінки, яка померла після пологів, описав перший випадок хвороби, яка мала ознаки генітального туберкульозу. Сам термін "туберкульоз" з'явився в 1834 році, хоча бацила-збудник виявлено Кохом в 1882 році.

Битва з туберкульозною інфекцією в світі не вважається виграною, в розвинених країнах намітилася тенденція до зниження захворюваності на туберкульоз в цілому і туберкульозом статевих органів. Проте, генітальний туберкульоз у жінок в 10% випадків є причиною безпліддя. Якщо вагітність і настає на тлі інфікування мікобактерією, то ризики ектопії, завмерла, передчасних пологів та іншої патології збільшуються в рази.

Генітальний туберкульоз у жінок не є рідкістю, особливо, якщо мали місце передумови до захворювання:

контакт з туберкульозним хворим;
асоціальний спосіб життя;
знаходження в місцях позбавлення волі;
туберкульоз легенів або інша внелегочная форма в анамнезі;
супутня патологія, пов'язана з імунодефіцитними станами;
хронічне недоїдання і ін.

Де частіше хворіють статевим туберкульозом

Найвища захворюваність на туберкульоз відзначається в Індії, де майже половина населення страждає від цього захворювання, і одна людина помирає кожну хвилину від туберкульозу.

Необхідно відзначити, що справжня захворюваність на туберкульоз геніталій у жінок не відома, так як процес не так-то легко і діагностувати.

Захворюваність варіюється в залежності від країни.

важливо

На думку вчених, генітальний туберкульоз здебільшого вторинний, тобто, спочатку інфекція вражає частіше легкі.

Туберкульоз жіночих статевих органів, як правило, діагностується на 80 - 90% у молодих жінок у віці від 20 до 40 років, при проведенні комплексного обстеження з приводу безпліддя.

Захворюваність на туберкульоз статевих органів у жінок становить 0,69% в Австралії, 0,07% в Сполучених Штатах, менше 1% в Фінляндії, 4,2% в Саудівській Аравії, 5,6% в Шотландії, 19% в Індії. У Росії цей показник около1,5%.

Статистика представлена на основі післяпологового обстеження, дослідження післяопераційних зразків тканин і біопсії ендометрія, взятих у пацієнток з безпліддям. Результати патологоанатомічних досліджень різних авторів показують, що 4-12% жінок, які померли від легеневого туберкульозу також мали ознаки генітального туберкульозу.

Патогенез сечостатевого туберкульозу у жінок

Генітальний туберкульоз у жінок майже завжди вторинний, первинний осередок локалізується в легенях, нирках, шлунково-кишковому тракті, в кістково-суглобової системи; іноді туберкульозне ураження геніталій у жінки - лише частина загального процесу (міліарний туберкульоз). Якщо бацили не вдається елімінувати з організму, існує довічний ризик реактивації, особливо, при імунодефіцитних станах. До таких належать:

лімфома Ходжкіна;
СНІД;
прийом стероїдних гормонів;
тривалий стрес;
прийом препаратів, що пригнічують роботу імунної системи.

Як можна заразитися статевим туберкульозом

Інфікування на туберкульоз статевих органів відбувається гематогенним або лімфогенним шляхом.

Генітальний туберкульоз у жінок може мати тривалий латентний перебіг, і одного разу реактивировать під дією сприятливих чинників.

Гематогенне поширення інфекції

Після первинного ураження легеневої тканини, мікобактерії з системним кровотоком поширюються по органам і системам. Такий стан може зберігатися до 6 тижнів і більше, якщо не буде розпочато патогенетична терапія з призначенням протитуберкульозних препаратів.

важливо

Жоден орган людини не застрахований від інфікування, хоча частота ураження у різних органів і систем вариабельна.

У маткових трубах умови для осідання і розмноження патогенів найбільш сприятливі. Як правило, ураження 2-х стороннє, в подальшому відбувається поширення інфекції на інші органи статевої системи жінки і очеревину. Є випадки туберкульозного перитоніту, коли організм не впорався з інфекцією або розірвався казеозний лімфатичний вузол.

Лімфатичне поширення туберкульозної інфекції

Лімфатичне поширення - менш поширений спосіб зараження, відбувається, коли первинний осередок знаходиться в черевній порожнині.

Пряме поширення з сусіднього органу

Описано пряме інфікування статевих органів з сечового міхура, прямої кишки, апендикса і кишечника. Перитонеальне поширення може бути також результатом прориву зараженого матеріалу з маткових труб; таким чином, локалізація первинного процесу не завжди ясна. Це також може статися в результаті спайок, коли сечовий міхур або кишечник злипаються з матковими трубами, і перфорація туберкульозної виразки призводить до прямому поширенню на статеві органи.

Після обсіменіння генітального тракту починають утворюватися специфічні туберкульозні гранули, які не дають клінічних симптомів від 1 до 10 років. Часто первинний осередок встановити не вдається.

У літературі зустрічаються дані про первинному інфікуванні піхви, шийки матки і вульви при сексуальному контакті з хворим партнером.

Туберкульоз маткових труб

На ранніх стадіях в трубах відбуваються незначні зміни, але в міру прогресування діаметр їх зменшується, аж до повної непрохідності.

Статистична картина наступна:

Фаллопієві труби 90 - 100%;
Ендометрій 50 - 60%;
Яєчники 20 - 30%;
Шийка 5 - 15%;
Вульва і піхву 1%.

Типи туберкульозного сальпінгіту

Ексудативний. При ексудативному сальпингите труба значно збільшена на тлі гострого процесу. В просвіті велика кількість казеозно-гнійного матеріалу.
Спайковий. Це тип діагностується при лапароскопическом дослідженні або при відкритому втручанні; труби усіяні вузликами і щільно прилягають до навколишніх тканин. Стінка труби набрякла, потовщена. Надалі відбувається кальцифікація і фіброз.

Після початкового залучення труб, мікобактерії туберкульозу поширюються на матку і яєчники. Збільшення матки відбувається за рахунок ендометрія і, рідше, міометрія.

Яєчники втягуються в патологічний процес прямим поширенням бацил з сусідніх органів. У більшості випадків, інфекція поширюється з труб, а поразка спостерігається на поверхні яєчників. Рідше інфікування йде від очеревини.

На шийку матки інфекція потрапляє з ендометрія або гематогенним шляхом. Туберкульозному інфікування піхви і вульви сприяють мікротравми, а бацили потрапляють з матки, труб, кишечника або легенів.

Зверніть увагу

Застосування протитуберкульозних препаратів змінює картину захворювання, через прийом антибіотиків гострі форми зустрічаються рідко, в основному, це підгострі і хронічні форми.

туберкульоз ендометрія

На перший погляд, розмір і форма матки не відрізняються від нормальних. Туберкульозний процес локалізується переважно в ендометрії, частота ураження - 50 - 60%, за різними джерелами. Нерідко утворюються синехии, повне ураження ендометрія призводить до появи вторинної аменореї та ймовірності піометри, при обструкції внутрішнього зіву.

туберкульоз яєчників

Зазвичай процес є двостороннім. Виділяють дві форми туберкульозу яєчників: періофоріт, при якому яєчник оточений спайками і "усипаний" специфічними горбками, викликаними прямим інфікуванням з труби; і оофорит, при якому інфекція починається в самому яєчнику, імовірно проникнувши гематогенним шляхом з казеозной гранульоми.

Туберкульоз шийки матки

Шийка матки втягується в 5-15% випадків, в той час як ураження зовнішніх статевих органів зустрічається рідко.

Макроскопічні зміни, характерні для туберкульозу, відсутні. На ранніх стадіях шийка не змінена або є ознаки запалення. Найбільш поширеним типом є виразкова форма, хоча зустрічаються папілломатозние і міліарні форми.

важливо

Діагноз встановлюють тільки шляхом гістологічного або / та бактеріологічного обстеження.

Цитологія шийки матки може виявити багатоядерні гігантські клітини, гістіоцити і епітеліоїдних клітини, розташовані в кластерах, імітуючи поява грануломатов, характерних для мазка Папаніколау при шеечном туберкульозі. Можуть бути присутніми епітеліальні атипии.

Гістологія при статевому туберкульозі у жінок демонструє грануломатозний запалення, іноді відзначається запальна атипия з гіперпластичними змінами слизової оболонки і сирний некроз.

Туберкульоз вульви і піхви

Туберкульоз вульви і піхви є рідкісною формою генітального туберкульозу, зустрічається менш ніж в 1,5% випадків. У більшості - ураження вторинні, але вкрай рідко заразитися можна від партнера з туберкульозом придатків або насіннєвих бульбашок.

У вульве або в вестибулярної області утворюється ущільнення, яке з часом переходить у виразку з виділенням казеозних мас і гною.

Туберкульоз бартолінівой залози також рідкісна патологія. Поразка вульви проявляється у вигляді гіпертрофії, ураження піхви може імітувати карциному.

туберкульозний перитоніт

Туберкульозний перитоніт поєднується з туберкульозом жіночих геніталій приблизно в 45% випадків і призводить до масивного спайкового процесу. Виділяють ексудативну форму і слипчивого, від чого залежать клінічні прояви:

асцит;
запалення листків очеревини;
температура;
біль в животі;
схуднення;
відсутність апетиту.

Ознаки та симптоми генітального туберкульозу у жінок

При зборі анамнезу звертають увагу на можливість контакту з туберкульозним хворим. Близько 20% пацієнток з генітальним туберкульозом підтверджують туберкульозну інфекцію у родичів.

У 50% жінок в анамнезі вже був туберкульоз легенів або одна з форм позалегеневого туберкульозу.

важливо

При безплідді всі жінки, незалежно від анамнезу, повинні обстежуватися у фтізіогінеколога.

Показаннями до обстеження, крім порушення фертильності, розглядається наступне:

безпричинна втрата ваги;
слабкість;
больовий синдром;
тривалий субфебрилітет.

Основні симптоми статевого туберкульозу:

аменорея (відсутність менструацій);
хворобливі менструації;
маткові кровотечі;
мізерні кров'яні виділення (олігоменорея);
виділення крові після статевого акту;
надлишкова вагінальна секреція;
діаспорян (болі під час сексу);
безпліддя (первинне або вторинне);
кровотеча в постменопаузі;
виразки в області вульви, піхви, шийки матки;
збільшена матка з Піометра;
асцит;
формування свища;
біль в області таза.

Статистика говорить про те, що 85% жінок з туберкульозом статевих органів ніколи не були вагітні.

Тазовий біль супроводжує процес у 25 - 50% жінок. Хворобливі відчуття присутні протягом декількох місяців. Біль при туберкульозі геніталій тупий, ниючий, може супроводжуватися збільшенням живота. При приєднанні вторинної інфекції больовий синдром посилюється. У міру поширення процесу при фізичному навантаженні, статевому контакті і менструації біль виражена сильніше.

Генітальний туберкульоз може імітувати рак яєчників: асцит, підвищення рівня СА - 125, зміна органу.

Діагностика генітального туберкульозу у жінок

важливо

Відсутність змін на рентгенографії легень не виключає діагноз генітального туберкульозу у жінок, так як більшість поразок до моменту залучення в процес геніталій саморазрешается.

В загальному аналізі крові будь-яких патогномонічних змін немає, хоча іноді присутній лимфоцитоз і анемія.

В загальному аналізі сечі іноді спостерігається гематурія та / або абактеріальная пиурия при приєднанні вторинної мікрофлори.

Діагноз генітального туберкульозу встановлюють при виявленні мікобактерій туберкульозу або туберкульозних комплексів.

Перерахуємо комплекс заходів для діагностики туберкульозу у жінок:

клінічні аналізи крові та сечі;
рентгенографія органів грудної клітини;
туберкулінові проби;
посів менструальної крові;
кюретаж ендометрію з подальшою гістологією;
посів перитонеальній рідині;
ПЛР-діагностика;
біопсія;
гістеросальпінгографія;
ультрасонографія (УЗД);
цитологічне дослідження шийки матки;
лапароскопія;
гістероскопія;
ендоскопія;
цистоскопія.

Ступінь вираженості ураження геніталій буває мінімальної і поширеною. Мінімальна поразка протікає безсимптомно (виняток - безпліддя). Обстеження органів малого таза не виявляється будь-яких відхилень. При поширеному процесі інструментальна діагностика показує зміни, але не дозволяє підтвердити причину.

важливо

Діагноз встановлюється бактеріологічно, за допомогою гістологічного дослідження або при ПЛР-діагностики менструальної крові.

Які можуть бути ускладнення туберкульозу статевих органів у жінок

Безпліддя. Навіть незважаючи на проведену протитуберкульозну терапію, значні пошкодження маткових труб призводять до стійкого безпліддя.
Позаматкова вагітність. Ті ж самі пошкодження маткових труб в 33 - 37% випадків призводять до позаматкової вагітності.
Природжений туберкульоз у дитини. Це рідкісне, але в прогностичному плані дуже серйозне ускладнення. Інфекція частіше носить генералізований характер, що призводить до летального результату під час відсутності лікування.

Після підтвердження діагнозу важливо виключити туберкульоз інших органів. Проводиться рентгенографія легенів, досліджується тричі ранкова мокрота, аспірат шлункового вмісту, сеча, виконується екскреторна урографія.

Зверніть увагу

Є дані, що у 10% жінок з туберкульозом статевих шляхів присутній ураження органів сечовиділення.

Лікування генітального туберкульозу у жінок

Перед тим, як призначити лікування, оцінюються наступні аспекти:

ступінь ураження статевого тракту;
присутність активного туберкульозу в інших місцях;
чи є необхідність в хірургічному лікуванні;
супутня патологія;
попереднє лікування і його ефективність;
чи можливо надалі настання вагітності та ін.

До появи ефективної хіміотерапії основою лікування туберкульозу геніталій були оперативні втручання, які мали безліч ускладнень, а смертність від первинного захворювання була високою.

Для лікування туберкульозного ураження статевих органів застосовують стандартні протитуберкульозні препарати в різних комбінаціях, гепатопротектори, вітаміни.

Деякі фахівці вважають, що концентрація патогенних організмів у позалегеневих формах туберкульозу менше, а доступ в осередки для препаратів краще, тому позалегеневі форми легше піддаються терапії.

Якщо ефекту від консервативної терапії не було, з'явилися свищі, абсцеси, інфекція поширилася на нові органи - показано проведення оперативного лікування і тривалий прийом протитуберкульозних препаратів в подальшому.

Мішина Вікторія, уролог, медичний оглядач