геморагічний інсульт

Геморагічний інсульт діагностуються у 7-8% пацієнтів невропатології. Захворювання характеризується важким патогенезом з летальністю до 50% і інвалідизацією до 80%.

Своєчасне виявлення перших ознак захворювання і швидка доставка хворого в клініку приблизно на 15% підвищує ймовірність успішного результату геморагічного інсульту.

Що таке геморагічний інсульт?

Нозологічна форма включає в себе два терміни: "геморрагия" - це крововилив, а слово "інсульт" означає інфаркт (ішемічний некроз) ділянки головного мозку.

Геморагічний інсульт - це гіпертонічне крововилив в паренхіму головного мозку, що супроводжується гострим порушенням мозкового кровообігу, втратою функцій ураженої ділянки, розвитком патогенезу в ядрі і перифокальною (навколо ядра) зоні. Захворювання проявляється загальними та місцевими неврологічними симптомами.

Геморагічний інсульт - це, в основному, ускладнення гіпертонічної хвороби.

Більш важкий патогенез в порівнянні з ішемічним інсультом пов'язаний з кумулятивним ефектом від:

• Крововиливи в тканини мозку, здавлювання оточуючих судин;

• Запально-некротичних процесів в ядрі інсульту;

• Дистрофічних і запальних процесів на периферії ядра.

Виділяють два основних види крововиливів в головний мозок, що мають різне походження:

• Геморагічний інсульт (ГІ) - крововилив / просочування паренхіми мозку;

• Субарахноїдальні крововиливи (САК) - крововиливу в кору головного мозку нетравматичного характеру, ніяк не пов'язані з вадами розвитку судин.

При первинному спостереженні хворого крововиливи діагностують як внутрішньомозкових гематому (ВМГ). Диференціація проводиться в клініці на підставі результатів інструментальної (МРТ, КТ) візуалізації структур головного мозку і черепної коробки.

Виділяють кілька варіантів локалізації крововиливів в мозок, а саме:

• Путаменальние латеральні (бічні) - збоку від внутрішньої капсули;

• Субкортикальні (підкіркові);

• Лобарная - в першу частку мозку;

• Таламические (медіальні) - розташовані до центру від внутрішньої капсули;

• змішані;

• мозочкові;

• Стовбурові (мостові).

Широко поширені путаменальние інсульти - вони становлять майже половину всіх видів геморагічних інсультів, рідше зустрічаються субкортикальні і таламические - близько 15% на кожен вид. Значно рідше виявляють крововиливи в мозочок і стовбур мозку - до 8% всіх інсультів.

Найбільш важкі ураження організму - це масивні крововиливи в півкуля, стовбур або мозочок головного мозку. Геморагічні інсульти частіше розвиваються у чоловіків, схильних до гіпертонії і мають шкідливі звички. Імовірність крововиливів в мозок збільшується з віком.

У жінок у віці 30-40 років ризик геморагічного інсульту пов'язаний з пологами та післяпологовим періодом і обумовлений нашаруванням масивного родового / післяпологового кровотечі на порушення в роботі серцево-судинної системи.

зміст:

• Симптоми геморагічного інсульту
• Причини геморагічного інсульту
• Кома при геморагічному інсульті
• Проходження медико-соціальної експертизи
• Лікування геморагічного інсульту

Симптоми геморагічного інсульту

Відомо більше сотні різноманітних клінічних симптомів геморагічного інсульту, можлива також трансформація ішемічного інсульту в геморагічний. Це значно ускладнює диференціальну діагностику захворювання. Первинні ознаки, що вказують на інсульт, слід визначати за описом відчуттів хворого, змін мови, сильного головного болю, порушення свідомості.

Використовуйте також прості тести для визначення інсультів (тут)

Можливі провісники геморагічного інсульту

• Поколювання, оніміння половини обличчя;

• Сильна різкий біль в очах, часткова втрата зору;

• Раптова втрата рівноваги;

• Труднощі в розумінні мови.

Вони з'являються незадовго до нападу, однак не є обов'язковими ознаками ГІ.

Для геморагічного інсульту більш характерний раптовий дебют захворювання. Напередодні або безпосередньо перед нападом можливий стрес у вигляді фізичної і / або емоційного навантаження.

Увага! Будь-який з нижчеперелічених ознак, а також інші симптоми, які вказують на раптове розлад життєвих функцій - привід для термінового виклику швидкої медичної допомоги (алгоритм звернення до швидкої допомоги тут).

Під час телефонної розмови з оператором необхідно чітко описувати виявлені у хворого ознаки інсульту.

Ознаки геморагічного інсульту у людини, що знаходиться в свідомості:

• Швидко наростаючий головний біль;

• Нудота блювота;

• Прискорене серцебиття;

• Непереносимість яскравого світла, "кола" і "мошки" перед очима;

• парези, Паралічі рук, ніг, м'язів обличчя;

• утруднена мова.

Ознаки геморагічного інсульту у людини в несвідомому стані:

Не намагайтеся повернути хворого до тями!

Розділяють чотири чітко виражених стадії регресу свідомості. Самостійно їх можна визначити так:

• Оглушення - нерозуміючий погляд хворого, слабке реагування на оточуючих;

• Сомноленция - нагадує сон з відкритими очима, погляд спрямований в простір;

• Сопор - нагадує глибокий сон, слабка реакція зіниць, легкий дотик до рогівки ока хворого супроводжується реагуванням, збережений ковтальний рефлекс;

• Кома - глибокий сон, відсутні будь-які реакції.

Епілептиформний (схожий на епілепсію) припадок - також один з можливих дебютів геморагічного інсульту. Зазвичай цей симптом зустрічається у 10% пацієнтів з інсультом лобарной локалізації.

При порушенні свідомості потрібно не допускати западання язика, запобігати перекриття дихальних шляхів. Постраждалого до приїзду швидкої допомоги слід покласти в горизонтальне положення, голову злегка підняти.

До 90% хворих ГІ при надходженні в клініку мають розлад свідомості. У частини пацієнтів регрес свідомості поступовий, від оглушення і нижче, аж до коми. При перших ознаках інсульту необхідно негайно викликати швидку допомогу. Це дуже важливо!

Імовірність летального результату при геморагічному інсульті в залежності від стану хворого:

• Ясна свідомість - до 20%

• Оглушення - до 30%;

• Сомноленция (легкому потьмарення свідомості) - до 56%;

• Сопор (субкоме - глибокому пригніченні свідомості) - до 85%

• Кома - до 90%.

Причини геморагічного інсульту

Приблизно в 2-15% випадків причини геморагічного інсульту залишаються нерозпізнаними. В анамнезі 25% хворих є згадки гострих порушень мозкового кровообігу неясної етіології.

Основні доведені причини геморагічного інсульту:

• Артеріальна гіпертензія;

• куріння;

• діабет;

• дислипидемия;

• Фібриляція передсердь;

• Захворювання серцево-судинної системи;

• Асимптомним стеноз каротидних артерій;

• Серповидно-клітинна анемія;

• ожиріння;

• Малорухливий спосіб життя.

Причини ГІ, які людина може коригувати самостійно

Проста регулярна профілактика інсультів, заснована на знаннях патофізіології серцево-судинної системи, на 10-30% знижує ризик інсультів і передчасну загибель людей, що стежать за своїм здоров'ям.

Артеріальна гіпертензія

Високий тиск реєструється у 70-80% осіб, які перенесли інсульт

Тривала гіпертензія супроводжується атеросклерозом, втратою еластичності, вимушеним розширенням судин, витончення їх стінок. Різкий стрибок артеріального тиску може спровокувати розрив стінок судин головного мозку.

Рекомендоване артеріальний тиск (АТ):

• Чоловіки / жінки до 40 років:

  • оптимальне - 120/80 мм.рт.ст .;

  • нормальне - 130/85 мм.рт.ст.

• чоловіки:

  • від 40 до 49 років - 150/98 мм.рт.ст.

  • від 49 до 79 років - 155/103 мм.рт.ст.

• жінки:

  • від 40 до 49 років 150/94 мм.рт.ст.

  • від 49 до 79 років 177/97 мм.рт.ст.

Медикаментозна корекція АТ - важливий фактор профілактики інсульту. Зниження тиску на 5 мм.рт.ст. зменшує ризик розвитку інсульту на 14%, ризик смерті - на 7%.

Корекцію необхідно починати при тиску:

• вище 140/90 в популяції людей, що не мають в анамнезі серцево-судинних захворювань;

• вище 130/85 в популяції людей, які страждають на ІХС, діабет, захворювання нирок, цереброваскулярні патологіями.

Для самостійного контролю артеріального тиску рекомендовані тонометри автоматичні і напівавтоматичні, з плечової або кистьовий манжетою (Omron, Nissei, AND, інші). Вибір лікарських препаратів потрібно узгодити з лікарем кардіологом. Напрями до кардіолога "за квотою" можна отримати в дільничній поліклініці у терапевта. Обстеження також можна пройти платно в кардіологічному центрі.

дислипидемия

Порушення ліпідного обміну при надлишку холестерину низької щільності призводить до звуження просвіту судин головного мозку, погіршення харчування нервової тканини, зниження функції мозкової діяльності і розвитку атеросклерозу.

Атеросклероз, в тому числі на субклінічній стадії - причина дебюту геморагічного інсульту. Нормальний рівень:

• загального холестерину - до 5,0 ммоль / л;

• ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) - 2,6-3,3 ммоль / л;

• ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) - 1,03-1,52 ммоль / л.

При підвищеному рівні ЛПНЩ вибір лікарських препаратів необхідно узгодити з терапевтом. Корекція рівня холестерину проводиться фармакологічними засобами - статинами, фібратами, ніацином. Статини вельми ефективні при ішемічних інсультах, менш ефективні при мозкових крововиливах.

Цукровий діабет

Показники глюкози в плазмі крові натще:

• менше 6.1 ммоль / л - нормальний рівень;

• від 6.1 до 7.0 ммоль / л - провісник порушень вуглеводного обміну;

• більше 7.0 ммоль / л - цукровий діабет (потрібно клінічне підтвердження).

Вся детальна інформація про цукровий діабет (тут)

Показники рівня глюкози в цільної крові відрізняються. У продажу є портативні апарати для самостійного контролю рівня глюкози в крові. Апарати мають вбудовану функцію повідомлення про високий / низький рівень глюкози. У Росії рекомендовані для використання портативні глюкометри серії OneTouch, Омелон і інші. Лікувальну коригування вуглеводного обміну узгодять з лікарем, вибір фармпрепаратів залежить від типу діабету.

Вагітність і післяпологове стан

Геморагічний інсульт в післяпологовий період діагностують в 30% випадків всіх інсультів у жінок 30-40 років

Найчастіше зустрічаються підкіркові крововиливи, рідше - крововиливи в паренхіму. Крововиливи зазвичай викликані масивними родовими кровопотерями і пов'язаними з ними порушеннями в роботі серцево-судинної системи. Лікування проводять з урахуванням характеру виявленої патології.

куріння

Куріння - одна з основних причин інсульту. Доведено підстьобує вплив нікотину на патогенез атеросклерозу. Відмова від куріння значно зменшує ризик розвитку інсульту. (Див. Таблицю визначення ризику розвитку серцево-судинних захворювань SCORE)

Малорухливий спосіб життя

Заклик займатися спортом в більшій мірі відноситься до молодих людей. Для осіб старшого та похилого віку досить виконувати помірні фізичні вправи в складі одновозрастной групи людей, або регулярно гуляти на свіжому повітрі.

Гострий період геморагічного інсульту

При надходженні хворого в клініку до проведення невідкладних терапевтичних заходів проводиться нейровизуализация головного мозку і клінічна оцінка стану хворого.

Симптоми гострого періоду ГІ, що мають значення для визначення прогнозу хвороби

Несприятливими (крім розладів свідомості) вважаються такі симптоми:

• Обсяг гематоми в речовині мозку більше 7 см³;

• Обсяг внутрижелудочкового крововиливу більше 2 см³;

• Вікова група хворого від 60 років і старше;

• Артеріальна гіпертензія;

• Супутня хронічна патологія;

• дислокаційні синдроми.

Дислокаційні синдроми - це клінічні прояви гострих мозкових розладів, які розвиваються в результаті патологічного розширення обсягу мозку при зміні його нормального розташування (локації) в черепній коробці.

Відомо дев'ять варіантів зміщення мозкової речовини в черепній коробці щодо звичної локації, в тому числі два основних, що мають життєво-важливе значення при інсультах.

Зсув мозку в бік анатомічних утворень характеризується наступними симптомами:

• Скронево-тенторіальное, мозжечково-тенторіальное вклинение - супроводжується ністагмом (ритмічними рухами очних яблук), парезом погляду (погляд не здатний стежити за рухом предмета), зниженням реакції на світло, атонією м'язів, аритмією на ЕКГ;

• Мигдалин мозочка у великий потиличний отвір -сопровождается патологічними типами аритмічного дихання, зникненням глоткового рефлексу, зниженням тонусу м'язів і артеріального тиску.

Інші симптоми несприятливого прогнозу внутрішньочерепних крововиливів

Дослідження має проводити тільки підготовлений лікар, так як некомпетентні маніпуляції можуть погіршити важкий стан хворого.

Симптоми такі:

• Анізокорія - різний діаметр зіниць;

• Зниження реагування зіниць на світло;

• Позитивний окулоцефаліческій рефлекс - у людини в комі при насильницькому повороті голови зіниці зміщуються в протилежну від нахилу бік;

• Бульбарний синдром - порушення мови, звуковимови і ковтання, млявість м'язів мови і губ;

• Псевдобульбарний синдром - ті ж ознаки, що при бульбарном синдромі, але немає млявості м'язів мови і губ, проте спостерігається безпричинний плач і сміх хворого.

Стан пацієнта досліджується в динаміці патогенезу. Для геморагічних інсультів характерно два піки загострення захворювання, які збігаються з максимальною летальністю пацієнтів:

• На другі-четверті добу - пік пов'язаний з початком патогенезу в осередку геморагічного інсульту;

• На десяті-дванадцятий добу - пік обумовлений приєднанням ускладнень патогенезу.

Кома при геморагічному інсульті

Приблизно 90% пацієнтів з ГИ в стані сопору або коми гинуть в перші п'ять діб, не дивлячись на інтенсивну терапію

Розлади свідомості характерні для багатьох патологій, що виявляються пригніченням функцій ретикулярної формації головного мозку.

Порушення функцій мозку розвиваються під дією:

• Ендо- та екзотоксинів - похідних кінцевих продуктів обміну речовин;

• Кисневого й енергетичного голодування мозку;

• Порушення обміну речовин в структурах мозку;

• Розширення обсягу речовини мозку.

Найбільше значення в розвитку коми мають ацидоз, набряк мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення мікроциркуляції рідин мозку і крові.

Стан коми впливає на функціонування органів дихання, виділення (нирки) травлення (печінка, кишечник).

Виведення з коми в домашніх умовах неможливо, і досить важко навіть в умовах реанімації.

Клінічне визначення коми проводять по ШКГ (шкалою коми Глазго), використовують деякі інші методики, що мають значення для клініцистів. Виділяють прекому і чотири стадії коми. Найлегша перша, а безнадійний стан хворого відповідає четвертій стадії коми.

Проходження медико-соціальної експертизи

Хворого, який переніс інсульт, визначають як особа, тимчасово втратила працездатність (ВУТ). При несприятливому трудовому прогнозі через 3 місяці від початку лікування постає питання про направлення людини на медико-соціальну експертизу (МСЕ) для огляду на предмет:

• Інвалідності (відсутні перспективи для відновлення функцій);

• Продовження лікування за лікарняним листком (мається імовірність позитивної динаміки і відновлення функцій).

Бюро МСЕ приймає рішення, ґрунтуючись на даних об'єктивного дослідження хворого, результатах інструментальних і лабораторних досліджень.

Що потрібно враховувати перед експертизою на інвалідність?

Яких лікарів потрібно обов'язково пройти?

Необхідні бюро МСЕ клінічні висновки:

• кардіолога;

• ендокринолога;

• окуліста;

• Невролога / терапевта.

Перелік лабораторних та інструментальних досліджень, необхідних бюро МСЕ:

• Загальні і біохімічні показники крові;

• ЕКГ, реоенцефалографія (РЕГ), електроенцефалограма (ЕЕГ);

• Комп'ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ);

• Рентгенограма в різних проекціях черепної коробки і шийних хребців, в тому числі з контрастом;

• Ультразвукова доплерографія судин шиї та головного мозку (УЗДГ) / транскраніальна доплерографія (ТКДГ);

• Люмбальна пункція (за показаннями).

Фахівці бюро МСЕ проводять експертизу працездатності хворого за кількома показниками, в тому числі враховуються:

• Виразність пірамідних розладів (здатність до пересування, можливість долати перешкоди, координація положення тіла в просторі, вираженість парезів;

• Виразність екстрапірамідних розладів (проблеми з промовою, сповільненість виконання звичних дій, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемібаллізм, міоклонія, лицьової геміспазм);

• Стан функцій органів зору (геміанопсія, звуження поля зору, сліпота, амбліопія, зорова агнозія, зниження детального зору);

• Стан мозкових функцій (афазія, руховий дефіцит, труднощі в спілкуванні);

• Напади епілептичних припадків (фокальні / парціальні, генералізовані);

• Порушення психічних функцій (астенія, деменції, зниження інтелектуального статусу, когнітивні дефекти).

Фактори, що враховуються комісією МСЕ перед прийняттям рішення:

• Несприятливий перебіг захворювання, можливість рецидивів інсульту;

• Неясний трудовий прогноз, збереження порушень мозкової діяльності, повільне відновлення функцій;

• Неможливість повернутися до трудової діяльності, зниження інтелектуальних і фізичних можливостей нижче рівня, необхідного для продовження трудової діяльності на колишніх умовах.

Групи інвалідності при геморагічному інсульті:

III група передбачає повернення до трудової діяльності, при цьому враховують необхідність створення полегшених умов праці;

II група передбачає наявність обмежень по здатності до пересування, орієнтації та можливості обслуговувати себе;

I група передбачає різко виражені порушення, втрату здатності самообслуговування і можливості пересуватися, зниження інтелекту.

Шкала результатів інсульту Ренкіна і індекс Бартеля (тут)

Лікування геморагічного інсульту

Існує загальноприйнятий алгоритм вибору методу терапії геморагічного інсульту.

хірургічне лікування

Хірургічна тактика показана при:

• Лобарная і латеральних крововиливах середнього і великого обсягу;

• Погіршенні стану хворого в динамічному дослідженні КТ / МРТ;

• Гематомах мозочка і стовбура мозку, що викликають неврологічну симптоматику.

Протипоказання хірургічної тактики:

• Глибока кома зі стовбуровими розладами (100% летальність);

• Медіальні гематоми будь-якого розміру (летальність 90-100%).

Консервативна терапія показана при:

• Стабільному стані хворого і відсутності неврологічного дефіциту;

• Невеликих супратенторіальні гематомах.

Відомо два основні підходи до виконання операції, а саме:

• Класичні мікронейрохірургіческіе втручання;

• Ендоскопічні методики мікронейрохірургії.

Візуальна верифікація гематом перед операціями включає КТ, МРТ дослідження, ангіографію судин головного мозку та інші дослідження за показаннями.

Хірургічне втручання призначають за результатами нейровізуалізації:

• Обсяг ВМГ більше 30 мл;

• Дислокація мозкових цистерн;

• Погіршення клініко-неврологічного статусу.

З урахуванням кваліфікаційної підготовки хірургічної бригади, кращі результати показує ендоскопічна техніка (щадна, дає можливість візуалізації порожнини операції). Класичний метод мікрохірургічного втручання хороший при труднощах контролю гомеостазу мозкової тканини.

консервативна терапія

Тут ми наведемо препарати різних фармакологічних груп, які використовуються для терапії гострого періоду геморагічного інсульту. Регуляція артеріального тиску і ангіоспазму необхідна в гострий період геморагічного інсульту.

Гіпотензивні препарати:

• Селективні бета-блокатори (Атенолол, Метопролол, Бетаксолол, Бісопролол, Небіволол, Есмолол, Ацебутолол);

• Неселективні бета-блокатори (Анаприлин, Надолол, Соталол, Тимолол, окспренолол, Піндолол, Пенбутолол);

• Змішані бета-блокатори (Карведилол, Лабеталол).

Антагоністи кальцію:

• Першого покоління (Изоптин, Фіноптин, Фенігідін, Адалат, Коринфар, кордафен, Кордіпін, Діаз, Дилтиазем);

• Другого покоління (Галлопаміл, Аніпаміл, Фаліпаміл, Ісрадіпін / Ломір, амлодипін / Норваск, Фелодипін / Пленділ, Нітрендіпін / Октідіпін, Німодіпін / Німотоп, Нікардипін, Лацидипін / Лаципіл, Ріодіпін / Форидон);

• Третього покоління (Клентіазем).

спазмолітики:

• Прямої дії (Папаверин, Но-шпа, Дротаверин, Нітрогліцерин, Отилония бромід, Мебеверин, Галідор, Гімекромон);

• Опосередкованої дії (Апрофен, Ганглефен, Атропін, Діфаціл, Бускопан).

Інгібітори АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту):

• Сульфгідрильної групи (Беназеприл, Каптоприл, Зофеноприл);

• Карбоксильної групи (Цілазапріл, Еналаприл, Лізиноприл, Периндоприл, Квінаприл, Раміприл, Спіраприл, Трандолаприл);

• Фосфінільной групи (Фозиноприл).

Для лікування геморагічного інсульту використовуються наступні допоміжні медикаменти:

• Седативні (Діазепам, Еленіум, Фенобарбітал);

• Кровоспинні (Дицинон / Етамзилат, Рутин, Вікасол, Аскорбінова кислота);

• Антіпротеазная (Гордокс, Контрикал);

• Полівітаміни з мікро- і макроелементами (Кальцій пантотенат, Глюконат кальцію);

• Антіфібрінолітіческіе (Гамма-амінокапронова кислота, Реополиглюкин);

• Ноотропні (Кортексин);

• Проносні (Регулакс, Глаксо).

Препарати для регуляції внутрішньочерепного тиску і набряку мозку:

• Діуретики (Маннитол, Лазикс);

• Кортикостероїди (Дексаметазонзон);

• Плазмозаміщуючі (Реоглюман).

Таким чином, геморагічний інсульт - це важка форма гострих порушень мозкового кровообігу, яка характеризується високим рівнем летальності та інвалідизації. Відновлювальний період може тривати до двох років. Реабілітація направлена ​​на навчання хворого способам подолання неврологічного дефіциту. Інвалідизація супроводжується значним зниженням якості життя хворого і його оточення.