Імуноглобулін A нефропатія (IgA) - характеризується переважним накопиченням імуноглобуліну А в мезангії клубочків нирок. Це одна з найпоширеніших діагностованих форм гломерулонефриту в світовій нефрологічної практиці. Патологія була вперше описана в 1968 р Berger та Hinglais і також відома як хвороба Берже.
При IgA-нефриті присутній весь спектр гломерулярних уражень, але мезангіального проліферація зі значним депонуванням IgA спостерігається майже у всіх результатах морфологічних досліджень.
Причини і механізми розвитку захворювання
Аспекти етіології та патогенезу хвороби Берже залишаються діскутабельнимі, до можливих етіологічних чинників відносять інфекційно-вірусні, харчові та ендогенні агенти. Є роботи, які свідчать про вплив генетичного фактора на розвиток A (IgA) - нефропатії: вважається, що певна роль належить аутосомно-домінантним мутацій 6q22-23 хромосоми і зв'язку з HLA BW35 і HLA-DR-4 антигеном. Дефект гена ангіотензинперетворюючого ферменту розглядається в якості аспекту злоякісного прогресування хвороби Берже.
Збій процесів глікозилювання і полімеризації змінюють структуру молекули IgA, що запускає каскад патологічних реакцій і порушує взаємодію з матричними білками, специфічними рецепторами, з компонентами системи компліменту. Результатом стає надлишкове відкладення IgA в мезангії зі зміною морфології і формуванням імунологічної відповіді.
Поширеність нефропатії-IgA варіюється по всьому світу. Зміни, характерні для хвороби Берже, зустрічаються в 40% всіх біопсій, проведених при гломерулярних патологіях в Азії, в порівнянні з 20% в Європі і 10% в Північній Америці. Високі показники поширеності спостерігаються в Сінгапурі, Японії, Австралії, Гонконгу, Фінляндії і Південній Європі, тоді як низький коефіцієнт поширеності зафіксований в Сполученому Королівстві, Канаді та Сполучених Штатах.
Фахівці вважають, що поширеність хвороби Берже вище, так як діагноз підтверджується морфологічно, а процедуру біопсії виконують далеко не всім людям зі змінами в сечі і типовими симптомами. Дослідження шотландських вчених виявило, що нефропатія-IgA в 2 рази частіше зустрічається у пацієнтів, які проживають в найбільш соціально-економічно неблагополучних районах.
IgA-нефропатія зустрічається в будь-якому віці, але рідко зустрічається у дітей молодше 10 років. Віковий діапазон пацієнтів на момент постановки діагнозу в 80% випадків складає від 16-35 років.
Хвороба Берже зазвичай має доброякісний перебіг, але термінальна стадія хронічної ниркової недостатності розвивається в 15-20% випадків протягом 10 років і в 25-30% за 20-річний період з моменту встановлення діагнозу.
До провокуючих чинників відносять:
- інфекції,
- вакцинацію;
- УФ-опромінення.
Ознаки та симптоми хвороби Берже
Симптоматика варіативна: від відсутності будь-яких клінічних проявів до швидкопрогресуючого гломерулонефриту. Іноді патологія виявляється випадково, при оцінці результату сечі має безсимптомний перебіг мікрогематурією.
Гематурія при хворобі Берже - один з провідних симптомів, кров у сечі може бути видна неозброєним оком або діагностуватися при мікроскопії осаду. Білок в сечі при IgA -нефропатіі присутній частіше в невеликій кількості (менше 1 г / добу), але у 5% пацієнтів формується класичний нефротичний синдром: в цьому випадку протеїнурія в рази вище.
IgA -нефропатія з вираженою протеїнурією більше характерна для дитячого віку.
важливоВід кількості теряемого білка з сечею на добу залежить прогноз захворювання.
Підвищення артеріального тиску при хворобі Берже - ще один значимий прогностичний фактор, він свідчить про прогресування гломерулонефриту. Часто ускладненням приєднується гостра ниркова недостатність, яка може виникнути в будь-якій стадії на тлі пошкодження гломерулярного апарату нирки або через закупорку канальців еритроцитами.
Зверніть увагуХронічна ниркова недостатність - результат хвороби Берже для пацієнтів з високим ризиком прогресування.
Варіанти перебігу фокального гломерулонефриту
Виділяють кілька варіантів перебігу хвороби Берже.
для класичного варіанту з рецидивуючою макрогематурией характерні такі ознаки:
- молодий вік;
- гострий початок захворювання;
- поява крові в сечі на тлі інфекції (частіше верхніх або нижніх дихальних шляхів) через 2-3 діб або одночасно;
- зміна властивостей сечі: колір м'ясних помиїв, згустків крові немає, мікроскопічно - видозмінені еритроцити, циліндри, протеїнурія;
- біль в проекції нирок;
- періодичне підвищення артеріального тиску.
- між епізодами макрогематурії змін в сечі немає / мікрогематурія.
Цей варіант хвороби Берже зустрічається в 30-50% випадків, порушення функції нирок, як правило, можна зупинити.
при безсимптомному варіанті загальна картина виглядає так:
- вік старше 40 років;
- непостійна мікрогематурія, протеїнурія і / або артеріальна гіпертензія.
Зустрічається у 30-40% пацієнтів.
У атипових форм клініка схожа з іншими варіантами ушкодження гломерулярного апарату нирки.
З якими захворюваннями проводять диференціальну діагностику при хворобі Берже
Спочатку виключають вторинний характер нефропатії. Для цього проводять максимально повне клініко-лабораторне дослідження.
Ретельний збір анамнезу і зіставлення даних з отриманими результатами діагностики при вторинної IgA-нефропатії дозволяє встановити першопричину, яких більше 40 нозологій.
Зверніть увагуКлінічна картина порівнянна як при ідіопатичною (первинної) формі хвороби Берже, так і при вторинної.
Обстеження виконується і для виключення ряду урологічної патології, при якій зміни в клініко-лабораторних показників схожі з такими при хворобі Берже:
- нефроуролітіаз;
- аномалії розвитку органів сечостатевої системи;
- нефроптоз;
- пухлинні захворювання.
Перерахована патологія не тільки симулює картину IgA-нефропатії, а й може поєднуватися з нею.
Критерії для визначення прогнозу
Фахівці користуються спеціально розробленими критеріями на основі оцінки клініко-лабораторних, генетичних і морфологічних ознак, від цього залежить тактика лікування.
Критерії несприятливого прогнозу хвороби Берже:
- зниження швидкості клубочкової фільтрації або високий рівень креатиніну;
- підвищення артеріального тиску;
- персистирующая протеїнурія понад 1 г / добу;
- вік старше 40;
- обмінна патологія: ожиріння, гіперліпідемія, підвищений рівень сечової кислоти в крові (подагричнийнефропатія);
- підтверджені генетичні фактори.
У чоловіків хвороба протікає важче, тому підлогу також розглядається як несприятливий фактор.
Морфологічні ознаки хвороби Берже, які визначаються за допомогою світлооптичної мікроскопії, включають:
- атрофію канальців;
- гломерулярний склероз;
- інтерстиціальний фіброз;
- спайки з капсулою і полулуния;
- потовщення стінки.
Стандарт в діагностиці - проведення імунофлюоресцентної мікроскопії, яка показує депонування IgA в петлях капілярів.
Групи ризику
| низький ризик | протеїнурії немає або вона менше 0,5 г / сут | показники артеріального тиску в нормі | швидкість клубочкової фільтрації в нормі |
| помірний ризик | протеїнурія більше 0,5 г / сут | і / або підвищення артеріального тиску | збережена швидкість клубочкової фільтрації і / або її помірне зниження, але не більше 50 мл / хв / 1,73 м2 |
| високий ризик | протеїнурія більш 3г / добу | АТ будь | і / або СКФ менше 30 мл / хв / 1,73 м2; пацієнти з швидкопрогресуючим гломерулонефрит |
Показання до проведення терапії
Згідно з існуючими "Критеріям по лікуванню IgA-нефропатії" Асоціації нефрологів Росії, тактика ведення пацієнта з первинною хворобою Берже наступна:
При вторинної формі IgA-нефриту увагу також приділяють терапії основного захворювання.
Якщо втрата білка не перевищує 0,5 г / сут, збережена швидкість клубочкової фільтрації (далі - СКФ), у пацієнта нормальний артеріальний тиск, а з усіх ознак є ізольована гематурія - показано проведення динамічного спостереження: ОАМ, ОАК, щоденна тонометрия і оцінка показників ниркової функції.
нефропротективное терапія
Протеїнурія більше 0,5 г / сут - призначення нефропротективное терапії.
При протеїнурії більше 0,5 г / сут, або якщо має місце періодична втрата білка з сечею вище 1,0 г / сут при постійному прийомі інгібіторів АПФ / БРА, з нормальними показниками артеріального тиску, зі збереженою швидкістю клубочкової фільтрації вище 50 мл / хв /1.73 м2 - показано иммуносупрессивное лікування стероїдами.
важливоЕфект від лікування IgA -нефропатіі у пацієнта повинен перевищувати небажані побічні дії. Всі хворі повинні отримувати підтримуючу терапію інгібіторами АПФ або БРА при протеїнурії від 0,5-1,0 г / сут.
Якщо втрата білка вище, можливий прийом препаратів в більшій дозуванні.
Контроль протеїнурії є розумним, оскільки існує лінійний зв'язок між ступенем протеїнурії і зниженням швидкості клубочкової фільтрації.
кортикостероїди
Застосовувати імуносупресивну терапію необхідно з урахуванням швидкості втрати функціональної здатності нирок, супутніх захворювань і наявності типових для хвороби Берже морфологічних ознак за даними біопсії.
Зверніть увагуНа сьогоднішній день кортикостероїди є ліками з найбільш переконливими доказами; проте їх переважно не призначати більше 6 місяців.
Для показання до проведення 6-місячної монотерапії кортікостерідамі розглядають сукупність наступних аспектів:
- персистирующая протеїнурія більше 1г / сут;
- відсутність ефекту на ступінь протеїнурії від інгібіторів АПФ і БРА;
- прийнятне АТ;
- СКФ вище 50 мл / хв / 1,73.
Важливо домогтися цільового артеріального тиску: при протеїнурії менш 1г / сут цей показник 130/80 мм.рт.ст, при втраті білка вище 1 г / сут - 125 \ 75 мм.рт.ст.
Циклофосфамід слід зарезервувати для швидкопрогресуючого IgA- гломерулонефриту. Більшість нефрологів згодні з тим, що не варто використовувати імуносупресію, якщо СКФ становить менше 30 мл / хв / 1,73 м 2, хоча інші можуть запропонувати інший поріг. Чим нижче СКФ, тим вище ризик небажаних явищ і тим менше ймовірність отримання імунодепресантів.
Риб'ячий жир
Призначення риб'ячого жиру в дозі 12 г / сут має суперечливі результати, але його часто застосовують у пацієнтів зі зниженою функцією нирок. Дефіцит незамінних жирних кислот виявлено при IgA-нефриті, а риб'ячий жир багатий довголанцюгових омега-3 поліненасиченими жирними кислотами. Вони сприяють виробленню простагландинів і лейкотрієнів, зменшують агрегацію тромбоцитів.
В даний час дослідження не підтверджують користь риб'ячого жиру в якості монотерапії.
кальцитриол
Вивчення впливу кальцитріолу на екскрецію білка в сечі у пацієнтів з нефропатією IgA показало, що додавання кальцитріолу до інгібітору системи ренін-ангіотензин призводить до безпечного зниження протеїнурії.
трансплантація
Трансплантація нирок ефективна у пацієнтів з IgA-нефропатія, але ХНН часто рецидивує після пересадки нирки (20-60%). Більш високі показники рецидивів при трансплантації від живих донорів припускають генетичну сприйнятливість до цієї хвороби.
Мішина Вікторія, уролог, медичний оглядач